No congresso da EASD em Viena, gliptins, gliflozinas e insulinas melhoradas foram vistas como a grande esperança na diabetologia. Mas a tecnologia médica também se apresentou numa boa posição, a medição da glucose no sangue sem sangue já não é uma utopia e a segurança das bombas de insulina está a aumentar. Abaixo estão alguns destaques de Viena.
Participar em congressos em grandes eventos como o 50º Congresso da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) em Viena com mais de 18.000 participantes significa frequentemente viajar longas distâncias apenas para ser confrontado com locais superlotados. Os últimos resultados de cerca de 300 estudos foram apresentados em 63 grupos de cartazes e 1332 resumos. Podem ser lidas na Internet e as apresentações estão também disponíveis lá [1].
Algumas reflexões sobre a diabetes tipo 2, expressas por especialistas como o presidente do congresso, Prof. Andrew Boulton, MD, Manchester:
- A consciência da actividade física regular e de uma melhor nutrição como factores importantes na diabetes tipo 2 não pode ser apoiada com força suficiente.
- O desenvolvimento da diabetes tipo 2 pode ser parcialmente travado.
- Tanto a função das células beta como a resistência à insulina são (pelo menos parcialmente) reversíveis.
- A única forma de proteger as células beta a longo prazo é manter a euglycaemia.
- A terapia deve ser “aguda”, ou seja, precoce, agressiva e precoce combinada.
Palestra de Claude Bernard
A honrosa tarefa da Palestra Claude Bernard 2014 foi assumida pelo Prof. Domenico Accili, MD, Nova Iorque, com o tema: “A nova biologia da diabetes”. Enquanto nos anos 80 o foco principal continuava a ser a resistência à insulina, o que leva a célula beta a disfuncionar, a investigação do Prof. Accili nos anos 90 já se concentrava em numerosos outros defeitos em órgãos que não o pâncreas. Para além dos múltiplos defeitos celulares das células beta produtoras de insulina do pâncreas endócrino, as células produtoras de glucagon α também são afectadas. Hoje em dia sabemos que o fígado desempenha um papel fundamental através das perturbações da glicose e do metabolismo lipídico. Numerosas alterações inflamatórias no organismo e outros defeitos no sistema enteroendócrino, bem como no sistema nervoso central, ocorrem. O papel do endotélio vascular está a ser estudado intensivamente, uma vez que fornece a ligação aos danos cardiovasculares. Uma nova proteína descoberta pelo Prof. Accili que desempenha um papel central na mediação da acção da insulina e do glucagon no fígado é o factor de transcrição FoxO. A glucose-6-fosfátase, como gene alvo da FoxO, é importante na forma como a insulina controla a produção de glicose e o metabolismo lipídico no fígado. Com base no facto de FoxO ser um mediador da acção da insulina no fígado, estudos adicionais mostraram que isto ocorre da mesma forma nos órgãos já mencionados. O Prof. Acilli também demonstrou que as células beta não “morrem” na diabetes tipo 2, mas desistem do fenótipo altamente diferenciado de uma célula produtora de insulina, ou seja, desdiferenciam-se em células progenitoras, que podem então tornar-se células α-células. Também já foi possível desenvolver células produtoras de insulina através da ablação FoxO [2].
Metformina padrão de ouro
Para a terapia da diabetes mellitus tipo 2, a metformina é o número dois após as mudanças de estilo de vida em todas as recomendações. Se estas medidas não forem suficientes, são utilizadas hoje em dia outras combinações individualizadas. Mas quais são as provas de metformina, cujo mecanismo de acção é ainda desconhecido e que provavelmente deixariam de ser aprovadas com as provas disponíveis? O tema surgiu em numerosas sessões e no último dia do congresso, no debate de Michael Berger. Não há dúvidas sobre a indicação como medicamento primário para a diabetes tipo 2, explicaram os defensores. A metformina também já não poderia ser considerada uma droga insensibilizadora da insulina, pois provavelmente funciona suprimindo a produção de glicose no fígado. De acordo com resultados recentes, também liberta “peptídeo-1 semelhante ao glucagon” (GLP-1) do intestino. Os efeitos de redução do risco cardiovascular e do risco de cancro também não são claros e os resultados são contraditórios. Em contraste com numerosas outras referências, uma meta-análise recente não tinha mostrado qualquer diferença nas taxas de cancro com ou sem metformina. Os cientistas de Oxford e Cambridge querem agora alterar o facto de os dados para o padrão-ouro serem tão pobres. Anunciaram um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, prospectivo, com cerca de 13 000 pacientes sobre os riscos e benefícios da metformina.
Novos medicamentos
Foi dado muito espaço aos dados mais recentes sobre o aumento da mimética ou terapias baseadas em GLP-1. Tanto os análogos GLP-1 como os inibidores de dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) são utilizados em combinação com a metformina. As preparações que só têm de ser injectadas uma vez por semana estão a ganhar terreno, e algumas estão prestes a ser aprovadas. Na diabetes tipo 2, os análogos GLP-1 competem com as insulinas – especialmente a combinação de análogos de insulina de acção prolongada com um agonista receptor GLP-1 é eficaz de acordo com os resultados iniciais (combinações fixas IDegLira, LixiLan).
Após cada apresentação dos programas de estudo em curso, foi pedida a segurança relativamente ao pâncreas (inflamação, cancro). Na sua maioria, não houve anomalias, mas a resposta foi que queriam continuar a monitorizar este problema. Os efeitos secundários gastrointestinais são comuns no início da terapia, mas normalmente diminuem mais tarde.
Com os inibidores DPP-4, é a insuficiência cardíaca que pode agravar-se. Os peritos também consideraram que este ponto era pouco perigoso. Estudos ao longo de seis anos mostraram um efeito sustentado de diminuição do açúcar no sangue, mas pouco se sabe sobre os efeitos a longo prazo. A maioria dos peritos considera que os benefícios destas terapias são maiores do que os seus danos potenciais.
Os dados do estudo SCALE com 3 mg diários de liraglutido para o tratamento da obesidade são favoráveis, mas o efeito diminui rapidamente após a descontinuação, de modo que pode ser necessária uma terapia a longo prazo. Liraglutide foi recentemente aprovado pela FDA para a terapia da obesidade. Ainda não foi concedida qualquer autorização de comercialização para esta indicação na Europa e na Suíça.
Inibidores SGLT-2
Segundo o Prof. Apostolos Tsapas, Thessaloniki, MD, os inibidores de cotransporter-2(SGLT-2) de sódio-glucose (Gliflozina) são uma verdadeira inovação em antidiabéticos orais. “Estes novos medicamentos têm um modo de acção independente da insulina, removem o excesso de glicose através da urina”, disse o Prof Tsapas na conferência de imprensa. “Dapagliflozin, danagliflozin e empagliflozin podem ser usados em conjunto com dieta e exercício como monoterapia em pacientes que não toleram metformina ou em quem está contra-indicada, ou como coadjuvante de medicamentos antidiabéticos existentes, incluindo insulina, em pacientes com controlo glicémico inadequado”. De acordo com a meta-análise recentemente publicada pelo Prof Tsapas, os inibidores SGLT-2 podem baixar o HbA1c em cerca de 0,7% sem risco de hipoglicémia. Os benefícios clínicos adicionais incluem a perda de peso e uma redução da pressão arterial. Entre as principais preocupações de segurança em relação aos inibidores SGLT-2 está o aumento da incidência de infecções urinárias e do tracto genital [3].
Gasoduto de insulina
Na área das preparações de insulina, houve notícias sobre as insulinas basais. Estes incluem a glargina analógica de longa acção (Lantus®), Degludec (Tresiba®), glargina biosimilar (Abasria®) e provavelmente em breve os U300 de glargina (Toujeo®). A insulina PEGylated Lispro e as preparações de insulina ultrarápida U400-BIOD-531, FIAsp, insulina hialuronidase e a insulina inalada (Afrezza®) estão a aproximar-se do ideal desejado. Com galénicos especiais ou a adição de hialuronidase, a absorção é mais rápida. Para todas estas novidades, os efeitos secundários tais como tendência hipoglicémica, aumento de peso, segurança cardiovascular e pulmonar, tolerância hepática e potencial carcinogenicidade têm de ser cuidadosamente avaliados. O tempo que isto levou nos últimos anos foi visto no caso da glargina; o certificado de segurança só agora foi emitido.
Os resultados da utilização combinada do degludec analógico de insulina de acção prolongada com o liraglutido analógico GLP1 foram bastante convincentes em doentes em que a intensificação da terapia foi indicada sob metformina. O controlo da glicemia melhorou com menos insulina, sem alteração da taxa de hipoglicémia e menos ganho de peso.
Novos dispositivos
Cada vez mais crianças e adolescentes, mas também adultos com diabetes, estão agora a ser tratados com bombas de insulina cada vez mais complicadas. Uma declaração conjunta sobre a segurança das bombas de insulina preparada pela EASD/ADA em Viena salientou que existia um padrão inaceitavelmente baixo de regulamentação legal e de controlo de qualidade para estes dispositivos. Para dispositivos médicos técnicos, exige-se agora que estes sejam sujeitos a critérios de aprovação mais rigorosos.
O que as bombas de insulina trazem ao resultado foi demonstrado num grande estudo realizado por Soffia Gudbjörnsdottir, MD, Gothenburg, Suécia, com mais de 18.000 doentes com diabetes tipo 1. Com a terapia com bomba de insulina, os pacientes conseguiram um melhor controlo da glicose, independentemente da sua idade e da duração da sua diabetes. A utilização de bombas de insulina em comparação com múltiplas injecções diárias de insulina levou a uma redução de 29% na mortalidade por todas as causas. A redução do risco de doença cardiovascular fatal foi de 43%. Os pacientes com diabetes tipo 2 em terapia com bomba de insulina têm também uma satisfação de tratamento significativamente maior do que os pacientes com múltiplas injecções diárias de insulina, de acordo com três apresentações de posters do estudo OpT2mise, o maior estudo global que compara a terapia com bomba de insulina com múltiplas injecções diárias de insulina em pessoas com diabetes tipo 2 e um controlo glicémico deficiente.
No futuro, deve ser possível aos diabéticos medir a sua glicemia sem picar a ponta dos dedos e com um perfil a longo prazo através dos valores. A empresa americana Abbott apresentou um novo sistema em Viena, o Sistema de Monitorização da Glicose FreeStyle Libre Flash (FGM). O aparelho é usado na parte de trás do braço. A cada minuto é feita uma medição de glicose no tecido intersticial. A sonda é trocada de 14 em 14 dias.
Edulcorantes e leite
Os substitutos do açúcar como o aspartame ou a sacarina são suspeitos de alterar a flora intestinal e assim aumentar o risco de diabetes. Um estudo publicado na Nature também causou discussões controversas em Viena. Estudos realizados nos últimos anos mostraram que a flora intestinal desempenha um papel na diabetes: é relevante no desenvolvimento da obesidade, inflamação associada à obesidade e resistência à insulina. Os sujeitos em estudos nutricionais que utilizavam edulcorantes pesavam mais, tinham níveis mais elevados de glicemia em jejum e HbA1c, e a sua tolerância oral à glicose era prejudicada [4].
Ulrika Ericson, MD, e colegas, Malmö, Suécia, reuniram provas de um estudo observacional de quase 27.000 pessoas que o leite e os produtos lácteos com elevado teor de gordura na dieta podem proteger contra a diabetes tipo 2. As pessoas com o maior consumo de produtos lácteos sem gordura reduzida (mediana: oito porções diárias) tinham 23% menos probabilidades de desenvolver diabetes tipo 2 do que aquelas com o menor consumo (mediana: uma porção por dia). O consumo de carne vermelha estava associado a um risco acrescido de diabetes, independentemente do seu teor de gordura.
Cientistas do Hospital Universitário de Aarhus, Dinamarca, demonstraram que as variedades de vegetais antigos podem ser melhores para os doentes com diabetes do que as variedades novas. Eles randomizaram 77 indivíduos com diabetes de tipo 2 em três braços: um braço comeu 500 g de vegetais de raças antigas e de sabor intenso, o outro 500 g de vegetais doces e suaves, e o terceiro braço comeu uma dieta normal. Resultado: Em ambos os braços vegetais, houve uma melhoria em parâmetros importantes em comparação com o braço da dieta normal e os vegetais “amargos” foram mais benéficos para a saúde.
Fonte: 50º Congresso da EASD, 15-19 de Setembro de 2014, Viena
Literatura:
- www.easdvirtualmeeting.org
- www.easdvirtualmeeting.org/resources/18678
- Karagiannis T, Boura P, Tsapas A: Segurança dos inibidores de dipeptidyl peptidase 4: uma revisão de perspectiva. Ther Adv Adv Adv Drug Saf 2014 Jun; 5(3): 138-146.
- Suez J, et al.: Os edulcorantes artificiais induzem a intolerância à glucose ao alterar a microbiota intestinal. Natureza 2014; 514: 181-186.
CARDIOVASC 2014; 13(6): 38-40
