Os meningiomas da base do crânio podem levar a diferentes sintomas, dependendo da sua localização e tamanho. O procedimento cirúrgico é muito exigente devido à proximidade dos nervos cranianos caudais. O tratamento interdisciplinar de um meningioma de forame magnum no clivus inferior é apresentado a seguir.
Relato de caso: O paciente de 39 anos de idade observou um aumento lento da instabilidade da marcha e uma tensão dolorosa dos músculos do pescoço. Se se suspeitou de uma hérnia de disco cervical, foi feita pela primeira vez uma ressonância magnética da coluna cervical. Contudo, estas imagens não mostraram uma estenose do canal espinhal como se esperava, mas um meningioma no forame magnum ventral (Fig. 1). Neurologicamente, os sintomas de uma discreta ataxia espinal, bem como uma paresia hipoglossal do lado direito com atrofia unilateral da língua, podiam ser detectados.
A angiografia do cateter confirmou a hipervascularização pronunciada do tumor já suspeitado pela ressonância magnética. Sob anestesia local, a embolização do tumor foi realizada através da artéria faríngea ascendente de ambos os lados (densarcada) e um ramo meníngeo da artéria vertebral direita. Para este fim, foi utilizado um embolisado líquido (onyx = copolímero precipitante dissolvido em DMSO). Isto resultou numa desvascularização angiográfica quase completa do tumor, que também foi visível na RM realizada imediatamente antes da cirurgia (Figs. 2, 3B, 4).
Cinco dias após a embolização, foi realizada a ressecção cirúrgica (Fig. 3).
Um TAC intra-operatório foi realizado em posição lateral e o sistema de navegação integrado foi registado. O clivus caudal e o foramen magnum ventral foram visualizados através de uma mini-craniotomia retrosigmoidal. Devido ao acesso ao buraco da fechadura colocado de forma ideal, não teve de ser aplicada nenhuma retracção cerebral durante toda a operação. Os passos da ressecção de tumores microcirúrgicos foram controlados endoscopicamente. Devido à embolização pré-operatória, o tumor desvascularizado e já parcialmente necrótico poderia ser gradualmente exposto sem sangramento e sem ferir as eloquentes estruturas circundantes. A electrofisiologia intra-operatória com SSEP/MEP medição e monitorização dos nervos cranianos caudais não mostrou alterações patológicas. Para o controlo da ressecção, a TC intra-operatória foi realizada imediatamente após a sua realização.
O curso pós-operatório primário foi regular, rouquidão e disfagia mostraram uma regressão rápida e completa; apenas um pequeno remanescente de tumor era detectável na ressonância magnética. A atrofia da língua já não era detectável após seis meses.
Discussão: Este caso ilustra o valor da colaboração interdisciplinar em tumores complexos da base do crânio, utilizando técnicas modernas.
A desvascularização quase completa do tumor facilitou a ressecção subsequente. A embolização com embolisado líquido (Onyx) permite a eliminação gradual do vaso umbilical tumoral e é realizada para alcançar simultaneamente a oclusão dos vasos principais do tumor e o seu fornecimento colateral e para induzir a necrose tumoral subsequente. A escolha da via de acesso endovascular é fundamental para evitar uma possível deterioração do fornecimento do nervo arterial craniano. A ressecção controlada por tomografia endoscópica e computorizada permitiu uma óptima visualização, a neuromonitorização intra-operatória um controlo funcional seguro da ressecção em termos de terapia cirúrgica minimamente invasiva e maximamente eficaz.
Literatura:
- Teo C. Tumor endoscópico assistido e procedimentos neurovasculares. Clin Neurosurg 2000;46:515-25.
- Shie et al. Embolização terapêutica dos meningiomas com ónix para a ressecção cirúrgica retardada. Surg Neurol 2008; 70:478-81
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2013; 11(1): 24-25
