Em 2021, foi publicada uma actualização da directriz S3 da Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória (DGP) sobre pneumonia adquirida na comunidade, na qual a Sociedade Suíça de Pneumologia (SGP) e a Sociedade Suíça de Doenças Infecciosas (SGInf), entre outras, também estiveram envolvidas [1]. As principais alterações da actualização foram apresentadas na DGIM. A inovação mais importante: a duração da terapia está a tornar-se cada vez mais curta.
No regime de internamento, o diagnóstico de pneumonia não é basicamente um problema. As imagens de raios X e outras medidas de diagnóstico estão disponíveis aqui. É mais difícil no sector ambulatorial. Também aqui, se houver suspeita clínica de pneumonia, devem ser realizadas imagens torácicas para confirmar o diagnóstico, se possível (forte recomendação, prova C). No entanto, se isto não for viável (fim-de-semana, zona rural), existem alternativas como a sonografia do tórax. Contudo, isto tem a desvantagem de a profundidade de penetração ser limitada, explicou o Prof. Dr. Santiago Ewig, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Clinics for Pneumology and Infectiology, EVK Herne e Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, e citou outros contra-argumentos contra a imagem torácica: Quanto mais suave for a pneumonia, menos informativo é o tórax. Portanto, é de esperar que, apesar das imagens, o diagnóstico nem sempre seja feito.
Então, com que intensidade devem os diagnósticos ser continuados? Por um lado, é claro, a admissão na urgência pode ser uma opção – “mas isso coloca o nosso paciente de volta em outras mãos”. A segunda opção é administrar antibióticos se houver uma suspeita razoável, mesmo sem confirmação. “Mas o ónus da prova não é menor no dia seguinte. Portanto, o que não pôde fazer na sexta-feira ou no sábado, deve então compensar na segunda-feira”, diz o autor principal da directriz. As terapias de curto prazo não são excessivamente problemáticas em termos de efeitos adversos dos antibióticos.
Estratificação
A avaliação clínica é validada pelos critérios de gravidade frequência respiratória </min, pressão arterial 90/≤60 mmHg, perturbações da consciência e – novo – saturação de oxigénio ≥30%. A idade do paciente, por outro lado, não desempenha um papel, “porque embora seja um factor de risco, não deve ser um critério para colocar alguém no hospital ou não”. Também importante: comorbidade instável e acamamento crónico como factores de risco individuais.
Se estes critérios não estiverem presentes, uma pneumonia leve pode ser assumida e tratada sem risco como um doente externo (desde que não haja contra-indicações sociais). Se o critério ≥1 for seguido, a hospitalização geralmente segue-se e é necessária uma avaliação posterior.
No hospital, por outro lado, outros factores têm de ser tidos em conta: O paciente precisa de ser monitorizado ou em cuidados intensivos? Há aqui três constelações – se o paciente já vem ventilado ou em choque, é claro que é uma emergência. Se um ou dois dos chamados critérios menores forem preenchidos num doente (incluindo os critérios CRB65, temperatura corporal <36°C, plaquetas <100.000 células/mm3, insuficiência renal aguda), isto já é considerado como sendo uma pneumonia moderadamente grave, com um risco aumentado de letalidade, hospitalização e monitorização intensiva até que a estabilidade clínica seja alcançada. Se os critérios forem todos negativos, ainda é importante procurar comorbidades instáveis – especialmente cardíacas – e um valor de lactato >2 mmol/l. Se um dos dois factores é positivo neste grupo, já estamos a lidar com uma letalidade crescente e com a necessidade de uma monitorização intensificada. Mas se tudo isso for negativo, “então podemos sentar-nos e fazer o que fazemos a maior parte do tempo – dar um antibiótico e fazer rondas no dia seguinte”.
Diagnósticos microbiológicos
Sem alterações e ainda fortemente recomendado (Evidência B) é o diagnóstico patogénico com
- pelo menos 2 pares de culturas de sangue,
- um teste de antigénios de urina para legionella e
- expectoração adequada a ser processada para a coloração e cultura de Gramas no prazo de quatro horas.
Uma nova adição à directriz é o teste de antigénio de urina para pneumococos (recomendação moderada, prova C). O teste deve ser usado para detectar pneumonia pneumocócica e (se positivo) para focalizar a terapia, se necessário. “É uma das poucas detecções de agentes patogénicos em que podemos basear uma terapia muito estreita, a penicilina”, diz o Professor Ewig.
Terapia antimicrobiana e interacções
As estatinas frequentemente administradas e ainda mais frequentemente os anticoagulantes administrados passam todos pelo sistema CYP3A4. Se um macrolídeo é dado ou, por exemplo, o sumo de toranja é bebido de manhã, os sistemas de CYP são inibidos e os substratos multiplicam-se. Isto leva a uma intensificação do efeito. Portanto, o conselho do Prof. Ewig: Se a claritromicina é administrada como um antibiótico macrolídeo muito frequentemente prescrito, é melhor mudar para azitromicina, que não tem estas interacções.
Em termos de terapia, nada mudou na actualização das directrizes em comparação com a versão anterior, excepto que a azitromicina é colocada antes da claritromicina pelas razões mencionadas. Além disso, os macrolídeos como co-terapia para pneumonia moderada não foram provados em estudos prospectivos, mas apenas em estudos retrospectivos. “Prospectivamente, existem dados negativos para um efeito de macrolídeos, mas infelizmente nos doentes errados, nomeadamente os saudáveis. Por conseguinte, permanece apenas uma recomendação +/-“, explicou o pneumologista. Contudo, em pneumonia grave e especialmente com pneumococos, os macrolídeos são obrigatórios durante os primeiros três dias.
Duração da terapia
A cada nova actualização das directrizes, a duração da terapia recomendada torna-se cada vez mais curta. Na última versão, era ainda 7 dias que a terapia antimicrobiana deveria ser administrada. Para a pneumonia ligeira a moderada, são agora acrescentados 5 dias. Contudo, de acordo com a restrição, o paciente deve ser clinicamente estável durante pelo menos dois dias antes do fim da terapia (forte recomendação, prova A).
“Só em casos de pneumonia grave não nos atrevemos a fazer isso”, diz o Prof. A razão para isto é que S. aureus e Pseudomonas podem certamente ser problemas em cursos severos e, em tais casos, são tratados um pouco mais de qualquer forma. Em caso de pneumonia grave, a duração da terapia deve portanto ser de 7 dias, também com pelo menos dois dias de estabilização clínica (forte recomendação, prova A).
Fonte: 128. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM)
Literatura:
- Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al: Tratamento de doentes adultos com pneumonia adquirida na comunidade – Actualização 2021; 75(09): 665-729; doi: 10.1055/a-1497-0693; registo AWMF nº 020-020.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2022; 4(2): 36
