Esclarecer e tratar a PHDA no consultório do médico de família

Os sintomas da PHDA variam consoante a idade e a fase de desenvolvimento. As pessoas afectadas têm perturbações em várias redes neuronais. Os psicoestimulantes atualmente disponíveis para o tratamento da PHDA caracterizam-se por uma elevada eficácia e são geralmente bem tolerados. Além disso, as medidas relacionadas com o estilo de vida que visam uma melhor estruturação da vida quotidiana também devem ser incluídas no conceito de tratamento.

Normalmente, a PHDA manifesta-se por problemas de concentração, maior distractibilidade, esquecimento e dificuldade em acompanhar conversas. Mas mesmo que as crianças tenham repetidamente ferimentos ligeiros, isso pode ser uma indicação da presença de TDAH – a falta de jeito motor está frequentemente associada ao TDAH – explicou a Dra. med. Eveline Breidenstein, médica e membro da direção da Sociedade Suíça de TDAH [1]. Nos doentes adultos, os padrões de interação impulsivos ou os acidentes por excesso de velocidade podem estar relacionados com uma falta de controlo dos impulsos relacionada com a PHDA. Além disso, a PHDA nos adultos é frequentemente acompanhada por uma reatividade emocional excessiva, alterações de humor e rupturas de relacionamento. A oradora atende muitas pessoas com TDAH na sua consulta [1]. São doentes stressantes, diz ela, pois esquecem-se frequentemente das consultas, atrasam-se e, por vezes, não pagam as contas a tempo. Além disso, é frequente passarem de um centésimo para um milésimo durante a consulta. Além disso, existe um risco acrescido de toxicodependência.

Crianças com TDAH: atraso no desenvolvimento do cérebro

Sabemos, através de estudos de imagiologia funcional, que a transmissão sináptica nas redes fronto-estriato-parieto-cerebelares está reduzida na PHDA. [1,2] (Caixa). Os factores genéticos desempenham um papel importante na etiopatogénese da PHDA. Trata-se de uma doença poligénica. A hereditariedade é responsável por cerca de 60-90%, mas há também factores ambientais que desencadeiam a doença, explicou o Dr. Breidenstein [1]. Por exemplo, os pais de crianças com TDAH têm frequentemente dificuldades em estruturar a sua vida quotidiana e o seu comportamento. É importante saber que o desenvolvimento do cérebro das crianças pode sofrer um atraso de até cinco anos. Isto significa que existe um desfasamento entre a idade cronológica e a idade de desenvolvimento. Ao educar os pais sobre este assunto, está a retirar muita pressão do sistema. As crianças com TDAH funcionam, por vezes, como alunos da segunda classe no 5º ano e os adolescentes com TDAH não são adultos aos 18 anos, mas talvez só aos 25 anos, disse. Mesmo que os doentes pediátricos sejam encaminhados para psiquiatras, o pediatra/médico de família continua a ser um especialista importante para as pessoas que sofrem de PHDA, também porque os locais de terapia com psiquiatras de crianças e adolescentes são raros hoje em dia, segundo o orador [1]. Para os adolescentes, é igualmente importante considerar as implicações da PHDA na educação, por exemplo em termos de ambiente e de técnicas de aprendizagem. De um modo geral, vale a pena criar uma rede de cuidados para a DDAH.

Adultos com sintomas de TDAH: diagnóstico falhado na infância?

Existem estudos científicos que demonstram que a maioria dos adultos com PHDA nunca foi diagnosticada na infância e na adolescência. Se essa suspeita existir em doentes adultos, pode ser útil um rastreio baseado num questionário. “O teste de despistagem da OMS é muito rápido”, afirma o Dr. Breidenstein [1]. O teste de rastreio com escala de auto-relato para adultos (ASRS-V1.1) contém 18 itens e é utilizado para avaliar os principais sintomas da PHDA utilizando os 18 critérios do DSM-IV [3]. As duas subescalas défice de atenção e hiperatividade/impulsividade podem ser formadas a partir de 9 itens cada, bem como uma escala total de todos os 18 itens.

A impulsividade é menos percetível diretamente nos adultos com TDAH do que nas crianças, mas pode tornar-se percetível indiretamente. Por exemplo, deve pensar na PHDA quando mulheres com cerca de 30 anos vêm à consulta com sintomas de depressão por exaustão. “As mulheres com TDAH são muitas vezes esquecidas”, salientou o orador, explicando que são frequentemente menos hiperactivas e que desenvolveram estratégias de compensação [1]. Estas estratégias podem consistir, por exemplo, no desenvolvimento de uma “economia do papel”. Se tem filhos, é mulher e tem de trabalhar, pode tornar-se demasiado pesado com o tempo. “A dada altura, a força deixa de ser suficiente e ficam exaustos”, relatou o Dr. Breidenstein [1]. Mas também há homens adultos com um diagnóstico de PHDA não detectado. Muitas vezes, são aqueles que têm dificuldades na escola, mas que, mais tarde, acabam por se formar na universidade. Isto pode ser parcialmente explicado pelo facto de, ao contrário das disciplinas escolares, desenvolverem um grande interesse por uma determinada área de estudo, conseguindo assim concentrar-se melhor.

Esclareça as comorbilidades somáticas e os possíveis diagnósticos diferenciais

“Nem tudo é psicológico”, diz o orador [1]. Aconselha que os doentes com TDAH tenham o seu estado de ferro avaliado. O ferro é necessário para a síntese da dopamina. Para os adultos, o ideal é atingir uma ferritina de 50 ng/ml e para as crianças cerca de 35-40 ng/ml. Deve também ser dada atenção a possíveis disfunções hormonais, por exemplo, o estrogénio está envolvido no efeito da dopamina no cérebro, o que poderia explicar as dificuldades de concentração nas mulheres após a menopausa. Também deve ser esclarecido se a síndrome da apneia do sono está presente.

O facto de as pessoas com TDAH terem mais problemas somáticos do que a população em geral deve-se, entre outras coisas, ao facto de comerem com menos cuidado ou usarem nicotina, álcool e canábis como uma espécie de automedicação. Para além dos problemas de dependência, os problemas dentários são também muito frequentes. Esta última situação pode também estar relacionada com o facto de os doentes se esquecerem ou terem medo das consultas dentárias. Os cuidados de saúde dos médicos de clínica geral consistem em identificar os riscos, reconhecer e tratar o auto-exagero. As pessoas com TDAH são muitas vezes “caçadoras de sensações”, procuram o impulso da dopamina, por exemplo, no contexto de desportos de alto risco. Mas as gravidezes não desejadas e as infecções sexuais são também mais frequentes. Os médicos de família devem oferecer autoajuda em termos de estruturação da vida quotidiana e do comportamento. “Coloque as pessoas em rede para que possam obter apoio”, apelou o Dr. Breidenstein [1]. No seu local de residência, poderá encontrar redes de apoio, como a Spitex ou o acolhimento de crianças no exterior. Se necessário, pode também recorrer à terapia ocupacional, que, em determinadas condições, pode ser coberta pelo seguro de base.

Estimulantes: Ritalin & Co.

O metilfenidato e a dexanfetamina são os estimulantes clássicos para a PHDA. Trata-se de medicamentos muito eficazes que quase não interagem entre si e cujos efeitos secundários são controláveis, explicou o especialista [1]. Se desenvolver um tique, a medicação pode ser temporariamente interrompida. A síndrome da serotonina é muito rara na vida quotidiana. Nos adultos, deve ter em conta os possíveis efeitos sobre a tensão arterial e o pulso (efeito noradrenérgico). Em caso de sobredosagem, podem manifestar-se sintomas depressivos, que podem ser contrariados com uma redução da dose. Na Suíça, estão disponíveis várias preparações de metilfenidato (MPH) [4] (Tab. 1). O MPH de ação curta, ou seja, o MPH não retardado ^(Ritalin®, ^Medikinet®), é eficaz durante 3-4 horas; é necessário completar a dose durante a tarde. A vantagem é que a supressão do apetite que ocorre como efeito secundário ao meio-dia é um pouco menor. ^Medikinet® MR ou ^Ritalin® LA e ^Focalin® são moderadamente eficazes. O efeito dura cerca de sete horas. Com ^Concerta®, a duração da ação é de cerca de dez horas [4]. De acordo com o orador, a farmacocinética e a dinâmica também variam entre indivíduos [1].

Literatura:

1. “Procurar diagnósticos de PHDA e encontrar tratamentos adequados – diagnóstico, medicação e tratamento da PHDA na prática familiar”, Dra. Eveline Breidenstein, conferência de formação avançada da Faculdade de Medicina Familiar, 22-23.06.2023.
2. Purper-Ouakil D, et al: Neurobiologia da perturbação de défice de atenção/hiperatividade. Pediatr Res 2011 69:69R-76R. 10.1203/PDR.0b013e318212b40f.
3. Adler LA, Kessler R, Spencer T: Adult Self Report Scale, ASRS-V1.1 Screener. Nova Iorque: Organização Mundial de Saúde, 2003.
4. Informações sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 10.07.2023)
5. Dosage and equivalence table methylphenidate preparations, www.praxis-suchtmedizin.ch/images/stories/medikamente/20201216_DE_Methylphenidat_Aequivalenztabelle.pdf,(último acesso em 10.07.2023)

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 24-25 (publicado em 21.8.23, antes da impressão).