Esclarecimento na prática

As questões sobre o desempenho cerebral devido a queixas subjectivas ou problemas de cognição relatados pelo ambiente surgem com cada vez maior frequência nas consultas dos médicos de família. Isto é devido à evolução demográfica. As demências aumentam com a idade: os jovens de 75 a 84 anos apresentam uma taxa de prevalência de 10,9%, os de 85 a 93 anos 30% para as demências. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. Cerca de 5% dos diagnósticos de demência são efectuados por doentes com menos de 65 anos que ainda se encontram potencialmente no processo de trabalho.

As questões sobre o desempenho cerebral devido a queixas subjectivas ou problemas de cognição relatados pelo ambiente surgem com cada vez maior frequência nas consultas dos médicos de família. Isto é devido à evolução demográfica. As demências aumentam com a idade: os jovens de 75 a 84 anos apresentam uma taxa de prevalência de 10,9%, os de 85 a 93 anos 30% para as demências. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. Cerca de 5% dos diagnósticos de demência estão entre os doentes com menos de 65 anos que ainda se encontram potencialmente no processo de trabalho [1].

De acordo com Alzheimer Suíça, existem actualmente cerca de 144.300 pessoas com demência a viver na Suíça, e todos os anos são suspeitos cerca de 30.900 novos casos. Os números são muito imprecisos, pois supõe-se que apenas pouco menos de metade dos diagnósticos de demência tenham sido feitos correctamente. As perturbações cerebrais são muitas vezes mal interpretadas como esquecimento na velhice e por vezes aceites sem consequências.

As consequências financeiras na Suíça foram estimadas em 11,8 mil milhões de francos suíços em 2020. Estes custos consistem em custos directos para exames e tratamentos médicos, bem como custos indirectos para os cuidados de saúde dos pacientes. Até 60% das pessoas com demência são cuidadas pelos seus familiares, o que tem um grande impacto nas suas vidas (1-3 familiares por paciente afectado) [2]. Estes familiares trabalham normalmente de graça e não são ou dificilmente são compensados financeiramente pelo seu trabalho. Os custos reais atribuíveis à demência seriam muitas vezes mais elevados se este trabalho voluntário fosse pago.

Um diagnóstico precoce é altamente relevante tanto para a pessoa afectada como para os prestadores de cuidados: seja para organizar a sua vida em conformidade, para poder levar a cabo um planeamento de tratamento óptimo, ou também para preparar as correspondentes procurações em tempo útil. Além disso, as causas potencialmente reversíveis que são tratáveis são encontradas em 2-5% dos casos, tornando essencial um diagnóstico precoce e completo.

O seguinte é o trabalho recomendado para clínicos gerais com base nas recomendações das Swiss Memory Clinics de 2018 para o diagnóstico da demência [3].

Definição

Nem todas as perturbações da memória são demências e nem todas as demências são acompanhadas por perturbações da memória. Há frequentemente relatos errados de “esquecimento na velhice” e a suposição de que o envelhecimento em si faz esquecer as pessoas. Vários estudos neuropsicológicos demonstraram que a limitação da memória de curto prazo não é um processo de envelhecimento fisiológico. Com o aumento da idade, podem já ocorrer limitações das várias funções de memória, mas estas não devem prejudicar a funcionalidade quotidiana. As alterações típicas associadas à idade no desempenho cerebral são, por um lado, um aumento da inteligência cristalina (conhecimento factual) e, por outro lado, uma diminuição da inteligência fluida (processamento de informação como a precisão/velocidade). Da mesma forma, a “memória de trabalho” torna-se mais pequena, pelo que menos informação nova pode ser armazenada por unidade de tempo. A flexibilidade de pensamento também diminui. A memória processual, isto é, lembrar coisas aprendidas anteriormente, tais como andar de bicicleta ou atar atacadores, geralmente permanece inalterada. A atenção dividida (fazer várias coisas ao mesmo tempo, tais como falar ao telefone enquanto se cozinha o almoço) diminui com a idade. O “esquecimento relacionado com a idade” deve-se, portanto, ou à velocidade de processamento atrasada ou, se mais pronunciada, a uma doença (geralmente doença de Alzheimer) que precisa de ser diagnosticada correctamente [4].

Enquanto houver “apenas” problemas de memória sem efeitos na vida quotidiana, fala-se de uma desordem cognitiva ligeira ou de uma “ligeira perturbação cognitiva”, MCI. Estima-se que em até 10% do MCI, ocorre a progressão para a demência [5].

A definição do diagnóstico “demência” pode ser feita por um lado de acordo com a Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (CID, 10ª versão: CID-10): “A demência é uma síndrome resultante de uma doença geralmente crónica ou progressiva do cérebro com perturbações de muitas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento. A consciência não é turvada. As deficiências cognitivas são geralmente acompanhadas por mudanças no controlo emocional, comportamento social ou motivação, ocasionalmente estas ocorrem mais cedo. Esta síndrome ocorre na doença de Alzheimer, doenças cerebrovasculares e outras condições que afectam principalmente ou secundariamente o cérebro” (condições como a doença de Parkinson, hidrocefalia ou neuroborreliose) [6].

Em alternativa, uma classificação de acordo com o DSM-5 (Manual de Diagnóstico e Estatística, versão 5) é utilizada principalmente nos países anglo-saxónicos. Com o objectivo de facilitar uma classificação etiológica mais simples e ao mesmo tempo evitar a estigmatização do termo “demência”, o DSM-5 refere-se à desordem neurocognitiva. Os critérios de diagnóstico são enumerados na visão geral 1 . Esta classificação permite diferentes combinações de gravidade e causas da desordem neurocognitiva [7].

Na Suíça, esta categorização já é utilizada em clínicas especializadas em memória. Nas relações diárias com os pacientes, mas também com as companhias de seguros de saúde, para codificação ou com as autoridades, o termo “síndrome da demência” continua a ser utilizado.

Os domínios das funções corticais superiores mencionadas são mostrados no quadro 1. apresentado com mais detalhe. Diferentes domínios são tipicamente afectados em diferentes doenças. Por exemplo, os testes neuropsicológicos detalhados podem muitas vezes limitar as causas da demência com base no perfil de falha cognitiva, desde que a demência não esteja demasiado avançada e todas as áreas sejam afectadas. Como exemplo, pode mencionar-se que na doença de Alzheimer, as perturbações da memória estão frequentemente em primeiro plano. Na demência de Parkinson, raramente há problemas de memória no início, mas a atenção e as funções executivas são prejudicadas desde cedo.

Como já foi mencionado, as limitações na vida quotidiana causadas por uma deficiência cognitiva são obrigatórias para o diagnóstico de uma síndrome de demência. A classificação da gravidade da demência baseia-se na necessidade de apoio nas actividades da vida diária (ADL) e é uma avaliação clínica que pode ser apoiada pela expressão de défices neurocognitivos a partir de testes neuropsicológicos.

Falamos de uma síndrome de demência leve quando há uma necessidade selectiva de apoio nas actividades instrumentais da vida diária (IADLs tais como manusear dinheiro, preparar refeições). A síndrome da demência moderada requer apoio nas actividades básicas da vida diária, o BADL, tais como higiene pessoal, alimentação, ir à casa de banho, etc.). No contexto de uma síndrome de demência grave, a pessoa está completamente dependente de assistência.

Como mencionado acima, a prevalência da demência aumenta com a idade. Todos os doentes devem ser examinados a partir dos 70 anos de idade, por exemplo?

Quem e como esclarecer?

Não é recomendado o rastreio de toda a população idosa para problemas cerebrais. Um exame no consultório do médico de clínica geral deve ser realizado no sentido de “apuramento de casos” no caso de sinais de aviso, as chamadas “bandeiras vermelhas” (visão geral 2) [3].

Com anteriormente recomenda-se a realização de um somato- e psicoestato- após uma anamnese detalhada e uma anamnese externa. É importante reconhecer o curso e a extensão das perturbações de cognição (flutuações, mudança contínua, efeitos na vida quotidiana). O historial da medicação, bem como questões sobre distúrbios do sono, incontinência, indicações dos sintomas de Parkinson, depressão e substâncias nocivas, são informações anamnésticas importantes.

Um teste de rastreio pode ser realizado bem na prática. Quer este seja o amplamente utilizado Mini Exame de Estado Mental (MMSE segundo Folstein) combinado com o Teste do Relógio (UT), a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) ou o Teste de Detecção de Demência (DemTect) não desempenha um papel importante. O MMSE não é muito sensível nas fases iniciais, razão pela qual é recomendada a combinação com o UT. É importante proporcionar um ambiente de teste silencioso e compensar o mais possível as dificuldades auditivas e visuais do paciente antes dos testes [3]. Os testes não devem ser realizados em doentes hipoglicémicos ou com hipotensão sintomática. Se o rastreio cognitivo não for notável, o novo teste pode ter lugar após 6 a 12 meses. No entanto, se o teste de rastreio for anormal, recomenda-se a realização de mais investigações para encontrar a causa.

Esclarecimentos adicionais na prática

Em caso de anomalias no rastreio, o médico de família pode proceder a outros esclarecimentos. Assim, recomenda-se um ECG (especialmente perguntas sobre arritmias, imagens em bloco, sinais de isquemia) e um teste laboratorial básico. O objectivo é detectar perturbações metabólicas, infecciosas ou cognitivas endocrinológicas. Os testes laboratoriais básicos recomendados estão listados na visão geral 3.

A uraemia ou a hipercalcemia são causas tratáveis de perturbações cognitivas. Uma verificação das funções cognitivas durante o curso pode mostrar se é necessária uma clarificação adicional da demência se os sintomas persistirem.

A imagem do neurocrânio faz formalmente parte de qualquer avaliação de demência, uma vez que também aqui podem ser detectadas causas tratáveis, tais como hematoma subdural ou hidrocefalia de pressão normal. Além disso, com base na morfologia do cérebro, pode-se tirar uma conclusão sobre a etiologia da demência (atrofia focal da formação hipocampal e do lóbulo temporal na doença de Alzheimer ou lesões vasculares na demência vascular).

O padrão ouro é a ressonância magnética (RM) com a questão da atrofia focal ou generalizada, alterações vasculares, distúrbios da circulação do líquido cefalorraquidiano, focos redondos ou suspeitas de alterações inflamatórias. Se uma RM não for viável, uma tomografia computorizada, se possível com meio de contraste, pode ser considerada como uma alternativa. A imagem funcional só tem o seu lugar no curso posterior, muitas vezes mediante notificação por uma clínica de memória especializada. Por exemplo, o FDG-PET (18F-FluorodeoxiGlucose Positron Emission Tomography) pode diferenciar a doença de Alzheimer da demência frontotemporal no caso de baixa ocupação focal.

O diagnóstico do QCA, que pode ser utilizado para apoiar a diferenciação da causa da demência, ganhou em importância. A punção do LCR é indicada para excluir formas degenerativas não primárias de demência, especialmente doenças inflamatórias crónicas do SNC (neuroborreliose, vasculite, por exemplo). Do mesmo modo, no caso de demência rapidamente progressiva (suspeita de doença de Creutzfeld-Jakob) ou como ensaio terapêutico em hidrocefalia de pressão normal, deve ser realizada uma punção do LCR como padrão. A constelação dos “marcadores de demência” beta-amilóide 1-42, phospho-tau e tau total pode fornecer uma pista para a etiologia da demência neurodegenerativa se a clínica e as imagens não forem conclusivas. É importante seguir as recomendações pré-analíticas do respectivo laboratório [3].

O encaminhamento para uma clínica de memória para testes neuropsicológicos detalhados e avaliação interdisciplinar é fortemente recomendado para pacientes jovens. O encaminhamento também é útil se a clínica não for clara ou se a apresentação for atípica, por exemplo, com perturbações comportamentais.

Após uma avaliação cognitiva, a divulgação imediata do diagnóstico é essencial para as pessoas afectadas e os seus familiares. Deve também ser fornecida informação sobre serviços de apoio. Por exemplo, a Associação Alzheimer pode prestar aconselhamento aos doentes e suas famílias (a informação está disponível em www.alzheimer-schweiz.ch). O envolvimento do ambiente é um pilar importante dos cuidados com a demência.

Prevenção

Felizmente, foram demonstradas várias medidas eficazes para a prevenção da demência. Assim, tanto uma redução absoluta do risco de desenvolvimento da demência como o risco de progressão do ICM para a demência podem ser alcançados.

Esta prevenção já inclui um bom controlo da tensão arterial e o controlo dos factores de risco cardiovascular (açúcar no sangue, colesterol), bem como uma actividade física suficiente. Estimular os contactos sociais, bem como uma boa educação escolar, têm um efeito protector. O estudo Finger de 2015 mostrou uma influência positiva da actividade física, das medidas dietéticas e do controlo dos factores de risco cardiovascular sobre as funções cognitivas [8]. Estudos nutricionais como os da “dieta MIND” também demonstraram uma redução do risco [9]. MIND diet significa “Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay” e é uma mistura de Mediterranean e DASH diet. A dieta mediterrânica visa comer o mínimo possível de alimentos transformados, reduzindo a gordura saturada e favorecendo os alimentos frescos e inteiros. A dieta DASH concentra-se principalmente em encorajar os pacientes a comer alimentos com baixo teor de sódio para baixar a sua pressão sanguínea.

A ocorrência de depressão em idade mais avançada está associada a um risco acrescido de desenvolvimento de demência. Se a depressão é uma expressão do início da demência ou se a demência é um efeito da depressão ainda não foi esclarecido [10]. Há provas de que o tratamento da depressão pode atrasar a progressão do ICM para a demência [11].

Finalmente, resta salientar que as demências são comuns na velhice e devem ser diagnosticadas cedo e correctamente. Muitas etapas de avaliação podem ser realizadas ou iniciadas no consultório do médico de clínica geral (historial médico, testes de rastreio, somato- e psicoestatologia, bem como testes laboratoriais e imagiologia cerebral). Se os resultados se tornarem inconclusivos ou se for necessário um tratamento/aconselhamento mais profundo, recomenda-se que se recorra a uma clínica de memória. Aí, é realizada uma avaliação interdisciplinar detalhada de acordo com as normas actuais e os pacientes, bem como o seu ambiente, podem receber aconselhamento competente. Uma lista de clínicas de memória suíças pode ser encontrada na página inicial da associação “swiss memory clinics” [12].

Mensagens Take-Home

Recomenda-se uma estratégia de detecção de casos de demência em caso de sinais de alerta (problemas de memória subjectiva, alterações cognitivas relatadas por outros ou novos problemas, por exemplo na gestão da glicemia ou da tensão arterial, delírios).
Os problemas cognitivos, quer percebidos subjectivamente ou relatados por outros, devem ser esclarecidos, uma vez que as causas reversíveis são encontradas em até 5%.
Sempre que possível, deve ser feito um historial externo para detectar alterações no desempenho ou comportamento cerebral que possam não ser notadas pela pessoa afectada.
Para além da anamnese e do estatuto, as imagens laboratoriais básicas e cerebrais são indispensáveis no diagnóstico da demência.
O encaminhamento precoce para uma clínica de memória para uma avaliação rigorosa é particularmente importante em pacientes jovens e em casos de apresentação atípica ou avaliação de tratamento medicamentoso.

Agradecimentos
Muito obrigado ao Prof. Dr. med. Andreas Zeller, Chefe do Centro Universitário de Medicina Familiar Beider Basel (uniham-bb), pela revisão e sugestões construtivas para a melhoria.

Literatura:

Instituto Estatístico Federal Suíço “Kosten zur Demenzerkrankung in der Schweiz”, www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-demenz.html.
Alzheimer Suíça, www.alzheimer-schweiz.ch/fileadmin/dam/Alzheimer_Schweiz/Dokumente/Publikationen-Produkte/07.01D_2020_Zahlen-Demenz-Schweiz-neu.pdf.
Bürge M, et al: As recomendações da Swiss Memory Clinics para o diagnóstico da demência. Praxis 2018; 107(8): 435-451.
Harada CN, et al: Envelhecimento cognitivo normal. Clin Geriatr Med 2013; 29(4): 737-752.
Campbell NL, et al: Factores de Risco para a Progressão da Dificuldade Cognitiva Ligeira à Demência. Clin Geriatr Med 2013; 29(4): 873-893.
ICD-10, www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2020/block-f00-f09.htm; consultado em 18.04.2021.
Falkai P, et al.: American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5 2015.
Ngandu T, et al: Uma intervenção multidomínio de 2 anos de dieta, exercício, treino cognitivo, e monitorização do risco vascular versus controlo para prevenir o declínio cognitivo em idosos em risco (Finger), um ensaio aleatório controlado. Lancet 2015; 385: 2255-2263.
Morris MC, et al: Dieta MIND associada à redução da incidência da doença de Alzheimer. Alzheimers Dement 2015; 11(9): 1007-1014.
Singh-Manoux A, et al: Trajectos de Depressão antes do Diagnóstico da Demência. JAMA Psiquiatria 2017; 74(7): 712-718.
Dafsari FS, Jessen F: Depressão – um alvo subreconhecido para a prevenção da demência na doença de Alzheimer. Psiquiatria Translacional 2020; 10: 160-173.
www.swissmemoryclinics.ch
Oedekoven C, Dodel R: Neurology up2date 2019; 2 (1): 91-105.