A enxaqueca é a dor de cabeça grave mais comum que faz com que os pacientes visitem o seu médico de clínica geral. O sofrimento das pessoas afectadas é muitas vezes considerável. Há já alguns anos que um novo grupo de medicamentos está disponível para tratamento preventivo. Como estudos recentes mostram, o uso de anticorpos dirigidos contra o CGRP também pode quebrar o ciclo vicioso de analgésicos que provocam dores de cabeça por uso excessivo.
A enxaqueca é um dos mais importantes distúrbios primários da dor de cabeça [1]. Na Suíça, mais de um milhão de habitantes são afectados. Os ataques pulsantes de dor de cabeça, que normalmente ocorrem de um dos lados, são um fardo pesado. A OMS classifica a doença como a segunda causa mais importante de anos de vida com deficiência [2,3]. Por um lado, a enxaqueca leva frequentemente a limitações temporárias, mas, por outro lado, está também associada a outras doenças como a depressão e doenças vasculares [4].
Reconhecer e classificar correctamente os ataques de enxaqueca
A Classificação Internacional das Dores de Cabeça (ICHD-3) distingue 200 tipos diferentes de dores de cabeça [5]. Se as causas secundárias da dor de cabeça puderem ser excluídas, é possível uma maior delimitação com base na duração, tipo e intensidade da dor de cabeça. As dores de cabeça do tipo tensão e as perturbações autonómicas do trigémeo também são classificadas como dores de cabeça primárias [5]. Em particular, nem sempre é fácil distinguir a enxaqueca das dores de cabeça de tensão [6]. Um diário de dor de cabeça é uma boa forma de registar quando e com que frequência a dor ocorre e quais os sintomas que a acompanham. Um único ataque de enxaqueca termina geralmente após 72 horas, no máximo, mas as dores de cabeça do tipo tensão podem durar de 30 minutos a sete dias se não forem tratadas. O carácter e intensidade da dor também varia: a enxaqueca tende a ter uma dor palpitante, pulsante ou palpitante, enquanto que as dores de cabeça do tipo tensão tendem a ser baças, palpitantes ou puxadas. Um ataque de enxaqueca restringe normalmente a actividade normal, o que não é necessariamente o caso das dores de cabeça do tipo tensão. Um critério muito importante é a ocorrência típica de náuseas e vómitos durante os ataques de enxaqueca, bem como a sensibilidade à luz e ao ruído. As náuseas e vómitos não ocorrem com dores de cabeça do tipo tensão, enquanto a sensibilidade à luz ou ao ruído é possível mas não é típica.
“Status migraenosus” – um círculo vicioso
Especialmente em pacientes com ataques de enxaqueca frequentes, os analgésicos convencionais não são muitas vezes eficazes ou podem mesmo ter efeitos contraproducentes se utilizados de forma excessiva. Porque usado com demasiada frequência, pode desencadear ou agravar as dores de cabeça. Isto também se aplica a medicamentos especiais para enxaquecas, os chamados triptanos, que muitas vezes levam a dores de cabeça se tomados mais de 10 dias por mês. Na prática clínica diária, no entanto, acontece frequentemente que os pacientes com enxaqueca têm de tomar medicação para a dor de cabeça em dias significativamente mais longos, porque de outra forma não podem suportar a dor. No entanto, como resultado do uso excessivo de medicamentos, a frequência dos dias de dor de cabeça aumenta [7]. Neste contexto, também se fala de “status migraenosus” [8] (Fig. 1). Quando o nível do triptano cai, a enxaqueca regressa após 12 a 24 horas, depois o triptano repete-se e a dor de enxaqueca diminui temporariamente. Mas o efeito é sempre cada vez menos duradouro. Os períodos sem dor diminuem continuamente, a dor aumenta a irritabilidade e a tensão e leva a uma falta de dinamismo e energia que reduz o desempenho. A profilaxia da enxaqueca com anticorpos monoclonais pode quebrar este círculo vicioso. Isto é demonstrado por análises post-hoc de dois grandes ensaios aleatórios com anticorpos monoclonais humanizados dirigidos contra o CGRP “Calcitonin Gene-Related Peptide” (caixa) .
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O neuropeptídeo CGRP como alvo terapêutico Os anticorpos monoclonais actualmente disponíveis para a profilaxia da enxaqueca são especificamente dirigidos contra o “Peptídeo Relacionado com o Género Calcitonina” (CGRP) e, assim, atacam um mecanismo que é central para a fisiopatologia da enxaqueca (Fig. 2) [11]. O neuropeptídeo CGRP tem propriedades vasodilatadoras e pró-inflamatórias e desempenha um papel central no desencadeamento da enxaqueca. Os anticorpos têm uma longa meia-vida e um intervalo de doseamento correspondentemente longo. São normalmente injectados por via subcutânea. Um representante é administrado como uma infusão intravenosa. Os efeitos adversos mais comuns possíveis incluem reacções no local da injecção. Em 2018, o receptor inibidor de CGRP erenumab (Aimovig®) foi aprovado na Suíça como a primeira substância activa dirigida contra o CGRP. Seguiram-se os inibidores CGRP fremanezumab (Ajovy®) e galcanezumab (Emgality®) [13]. Com a aprovação Swissmedic de Eptinezumab (Vyepti®), outro representante deste grupo de medicamentos está disponível desde 2021. |
Profilaxia de anticorpos: Redução dos dias de enxaqueca e analgésicos
As análises post-hoc do estudo HALO e o estudo PROMISE-2 analisaram dados de pacientes que tinham dores de cabeça com uso excessivo de medicamentos – definidos como tomando triptanos ou derivados do ergot durante mais de 10 dias por mês ou tomando outros medicamentos para a dor durante mais de 15 dias por mês [7].
A análise de subgrupos do estudo HALO mostrou que em pacientes com ataques de enxaqueca frequentes e uso excessivo de medicamentos no momento da inclusão no estudo, o fremanezumab reduziu significativamente o número de dias de dor de cabeça, com dosagens trimestrais e mensais [9]. O número de participantes no estudo que já não utilizavam demasiado medicação como resultado da terapia de anticorpos diminuiu para metade no grupo que recebeu a “injecção de enxaqueca” trimestralmente (diminuição de 55,2%) e diminuiu ainda mais com a administração mensal (diminuição de 60,6%).
O Eptinezumab também se revelou muito bem sucedido na redução dos dias de enxaqueca em pacientes com ataques frequentes de enxaqueca e uso excessivo de analgésicos. A análise do estudo PROMISE-2 [10] mostrou que os pacientes que tinham excesso de medicação à entrada do estudo tinham uma média de 16,7 dias de enxaqueca e que este número foi reduzido para 8 dias 24 semanas após o início da terapia em ambas as doses de tratamento (100 mg vs. 300 mg), o que também é uma redução para metade.
Eficaz para enxaquecas episódicas e crónicas
Numa declaração, a Sociedade Alemã de Neurologia (DGN) e a Sociedade Alemã de Enxaquecas e Cefaleias (DMKG) declaram que os anticorpos monoclonais contra a CGRP (eptinezumab, fremanezumab e galcanezumab) ou contra o receptor CGRP (erenumab) são superiores ao tratamento com placebo na terapia profiláctica da enxaqueca episódica e crónica [7,12].
Para a enxaqueca episódica, a redução dos dias de enxaqueca por mês é entre 2,9 e 4,7 dias. A taxa de resposta de 50% após 3-6 meses situa-se entre 30-62 vs. 17-38% com placebo. A eficácia pode ser avaliada dentro de 4-8 semanas [7,12]. Para a enxaqueca crónica, a redução dos dias de enxaqueca por mês é entre 4,3 e 6,6 dias. A taxa de resposta a 3 meses situa-se entre 27-57% vs. 15-40% com placebo [7,12].
Literatura:
- Sociedade Suíça de Dor de Cabeça (SKG): Recomendações terapêuticas para a dor de cabeça primária. 2021, edição 10.1, completamente revista, www.headache.ch (último acesso 16.02.2022)
- Merikangas KR, et al: Magnitude, impacto, e estabilidade dos subtipos de dor de cabeça primária: estudo de coorte suíço prospectivo de 30 anos. BMJ 2011; 343: d5076; doi: 10.1136/bmj.d5076
- Carga global de colaboradores da doença, incidência global, regional e nacional, prevalência e anos vividos com incapacidade para 328 doenças e lesões para 195 países, 1990-2016: uma análise sistemática para o Estudo Global da Carga de Doenças 2016. Lancet 2017; 390: 1211-1259.
- Bigal ME, Lipton RB: A epidemiologia, carga, e comorbidades da enxaqueca. Neurol Clin 2009; 27: 321-334.
- Classificação IHS, IHCD, https://ichd-3.org/de (última vez que se acedeu a 16.02.2022)
- Enxaqueca: formas, sintomas, variantes, Kiel Pain Clinic, https://schmerzklinik.de/service-fuer-patienten/migraene-wissen/formen (último acesso 16.02.2022)
- “Os anticorpos CGRP podem proporcionar uma saída para o uso excessivo de analgésicos na enxaqueca”, Sociedade Alemã de Neurologia, 06.11.2020, https://dgn.org/, (acessado pela última vez em 16.02.2022)
- Schmerzklinik Kiel, Status migraenosus, (último acesso 16.02.2022)
- Silberstein SD, et al: The impact of fremanezumab on medication overuse in patients with chronic enxaquecaine: análise de subgrupos do estudo HALO CM. J Dor de cabeça 2020; 21: 114, https://doi.org/10.1186/s10194-020-01173-8
- Silberstein SD, et al: Eptinezumab para a prevenção da enxaqueca crónica: eficácia e segurança através de 24 semanas de tratamento no estudo da fase 3 PROMISE-2 (Prevenção da enxaqueca através de segurança e eficácia intra-venosa ALD403). J Dor de cabeça 2020; 21(1): 120. Publicado em 2020, 6 de Outubro.
- Dicheva-Radev S, et al.: Monoclonal antibodies for the profilaxis of enxaqueca: efficacy and significance, www.akdae.de (último acesso 16.02.2022).
- Suplemento à directriz 030/057: Terapia de ataques de enxaqueca e profilaxia da enxaqueca, Sociedade Alemã de Neurologia (DGN)/ Sociedade Alemã de Enxaqueca e Cefaleias (DMKG), https://dgn.org/leitlinien (último acesso 16.02.2022).
- Swissmedicinfo: Informação sobre produtos medicinais, www.swissmedicinfo.ch (último acesso 16.02.2022)
PRÁTICA DO GP 2022; 17(3): 38-40
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2022; 20(2): 26-28.
