O tratamento da esclerose múltipla visa reduzir as recidivas, diminuir a actividade da doença e retardar o curso da doença e o aumento da incapacidade. Tanto o curso como a terapia a longo prazo com, por exemplo, medicamentos imunomoduladores ou imunossupressores podem ser utilizados para este fim. Mas o que é indicado quando?
A esclerose múltipla (EM) não é apenas EM – isso é bem conhecido. De facto, parece haver uma elevada proporção de pacientes com cursos benignos. Um estudo publicado no ano passado mostrou que após um seguimento de 30 anos, 40% das pessoas com RRMS ainda eram totalmente ambulatórias (EDSS <3.5) [1]. O estudo baseia-se nos dados de acompanhamento de pessoas com síndrome clinicamente isoladas (CIS). 80 dos 120 pacientes desenvolveram EM dentro do período de observação. Em cerca de um terço dos casos, a EM foi progressiva secundária (SPMS) e todos eles acabaram com pontuações EDSS superiores a 3,5. A EM levou à morte prematura em um quinto de todas as pessoas com a doença. Como não havia terapias imunomoduladoras disponíveis fora dos ensaios no momento do recrutamento, apenas 11 doentes receberam tratamento modificador de doenças. Isto sugere que nem todos os EM seguem um curso maligno e, por conseguinte, podem justificar-se regimes de tratamento suaves ou uma estratégia de espera e observação. Além disso, foi observado num estudo de coorte sueco que o risco de infecção em doentes com EM é aumentado sob terapias altamente activas em comparação com a população normal [2]. Isto deve-se em parte a uma deficiência emergente de imunoglobulina associada a infecções, que podem ocorrer sob tratamentos modificadores da doença.
Acertar forte e cedo – a estratégia certa?
Uma análise de registo, por outro lado, conclui que uma terapia precoce e intensiva pode retardar a progressão da doença de EM mais do que uma estratégia de escalada [3]. Para este fim, um início precoce de terapia altamente activa ou uma escalada para um tratamento mais activo no período até dois anos após o diagnóstico foi comparado com um início posterior ou uma escalada de quatro a seis anos após o diagnóstico. Mostrou que o prognóstico dos pacientes com EM com início precoce era melhor em cerca de um ponto EDSS após seis a dez anos de terapia. Além disso, estudos que têm investigado substâncias altamente activas contra substâncias menos activas mostram que a imunoterapia está associada a um resultado significativamente melhor [4].
O transplante de células estaminais autólogas (aHSCT) está disponível como ultima ratio. No entanto, nem todos os pacientes são adequados para estes. Neste caso, todas as outras opções devem ser esgotadas antecipadamente e o doente deve ser plenamente informado (Tabela 1) [5].
As provas apoiam uma terapia de EM altamente eficaz
Com base nas elevadas taxas NEDA e na melhoria do EDSS, as provas apoiam claramente a utilização de opções de tratamento altamente eficazes desde o início. Entretanto, também se ganhou uma melhor compreensão dos possíveis efeitos secundários, para que estes possam ser bem geridos. No entanto, o foco deve ser o diagnóstico abrangente e os pacientes devem ser seleccionados individualmente de acordo com o perfil de benefício/risco.
Literatura:
- Chung KK, et al: A 30-Year Clinical and Magnetic Resonance Imaging Observational Study of Multiple Sclerosis and Clinically Isolated Syndromes. Ann Neurol 2020; 87(1): 63-74.
- Luna G, et al: Riscos de infecção entre doentes com esclerose múltipla tratados com Fingolimod, Natalizumab, Rituximab, e Terapias Injectáveis. JAMA Neurol 2019; 77(2): 184-191.
- He A, et al: Timing of high-efficiacy therapy for multiple sclerosis: a retrospective observational cohort study. Lancet Neurol 2020; 19(4): 307-316.
- Hauser SL, et al: Ofatumumab versus teriflunomide na esclerose múltipla. N Engl J Med 2020; 383: 546-557.
- Gavrillaki, et al: Autologous Hematopoietic Cell Transplantation in Multiple Sclerosis: Changing Paradigms in the Era of Novel Agents. Células estaminais Int 2019; 5840286.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2021; 19(3): 28
