As diferenças na saúde mental dos doentes diabéticos com doença mental grave concomitante estão frequentemente associadas, pelo menos em parte, a uma monitorização subóptima do risco cardiovascular. Um grupo de investigação holandês-escocês investigou se estes resultados poderiam ser devidos a desigualdades na tradução da monitorização cardiovascular numa gestão de risco adequada, dependendo do estado da SMI.
Nos diabéticos, a comorbilidade de doença mental grave (SMI) está associada a um maior risco de doença cardiovascular. No entanto, há pouca investigação sobre a forma como os níveis-alvo dos factores de risco cardiovascular diferem de acordo com o estado da SMI. Estudos anteriores sobre a SMI e a gestão do risco cardiovascular em pessoas com diabetes centraram-se na análise dos níveis lipídicos, da pressão arterial e/ou dos níveis de glicose no sangue, uma vez que estes importantes factores de risco cardiovascular podem ser tratados farmacologicamente se a modificação do estilo de vida for ineficaz.
Os resultados foram contraditórios: alguns estudos não encontraram qualquer diferença nos factores de risco, enquanto outros encontraram níveis lipídicos melhores ou piores, melhor pressão arterial e melhor ou pior gestão da glicemia nas pessoas com SMI. Além disso, a maioria dos estudos não distinguia entre os diferentes tipos de SMI. Um grupo de investigação de Haia e Edimburgo, liderado por Jonne G. ter Braake, do Departamento de Saúde Pública e Cuidados Primários do Centro Médico da Universidade de Leiden, em Haia, abordou estas limitações comparando o cumprimento dos objectivos em termos de lípidos, pressão arterial e glicemia um ano após o diagnóstico de diabetes tipo 2 com o estatuto de SMI, utilizando um estudo de coorte nacional na Escócia [1]. Em análises secundárias, os investigadores também examinaram a prescrição de estatinas por estado de saúde.
Colesterol, tensão arterial e HbA1c como valores de referência
Os investigadores realizaram um estudo de coorte retrospetivo de adultos diagnosticados com diabetes tipo 2 na Escócia entre 2004 e 2020 e determinaram o estatuto de SMI utilizando dados de admissão hospitalar. Compararam os níveis de colesterol total, a pressão arterial sistólica e os níveis-alvo de HbA1c um ano após o diagnóstico de diabetes, bem como a prescrição de estatinas no momento do diagnóstico e um ano depois.
O estudo incluiu 291 644 pessoas diagnosticadas com diabetes tipo 2, das quais 3024 (1,0%), 1400 (0,5%) e 9721 (3,3%) tinham uma hospitalização anterior por esquizofrenia, perturbação bipolar e depressão major, respetivamente. Globalmente, a coorte incluía mais homens (56,9%) do que mulheres, embora as mulheres estivessem ligeiramente sobre-representadas nos grupos com depressão major e perturbação bipolar prévias (59,3% e 59,1%, respetivamente). Em comparação com as pessoas sem DMG, as pessoas com esta doença no momento do diagnóstico da diabetes eram mais jovens e tinham maior probabilidade de viver em zonas desfavorecidas, de ter antecedentes de dependência do álcool e de ser fumadores activos. Na altura do diagnóstico da diabetes, o IMC médio e os níveis médios de colesterol total eram ligeiramente mais elevados e a pressão arterial média mais baixa nas pessoas com SMI do que nas pessoas sem SMI. Os doentes com depressão e perturbação bipolar (mas não com esquizofrenia) tinham maior probabilidade de ter antecedentes de doenças cardiovasculares e outras comorbilidades do que os doentes sem doença mental. Os níveis de HbA1c na altura do diagnóstico da diabetes eram semelhantes em todos os grupos.
<Em toda a coorte, 53,5%, 57,2% e 57,8% dos indivíduos atingiram os valores-alvo para o colesterol total (≤5,0 mmol/l), pressão arterial sistólica (PAS, ≤140 mmHg) e HbA1c (58 mmol/mol, 7,5%), respetivamente. Em comparação com os doentes sem doença mental, menos pessoas com cada um dos SMI atingiram os valores-alvo para os níveis de colesterol. Em contrapartida, uma maior proporção de pessoas com SMI atingiu os valores-alvo da PAS (Tabela 1).
No modelo ajustado para factores sociodemográficos e antecedentes clínicos, as mulheres com perturbação bipolar (odds ratio, OR, 0,83; IC 95% 0,70-0,97) e os indivíduos com depressão major (homens: OR 0,78; IC 95% 0,71-0,85; mulheres: OR 0,82; IC 95% 0,77-0,87) tinham menor probabilidade de atingir os níveis alvo de colesterol do que os indivíduos sem antecedentes de doença mental. Não se registaram diferenças estatisticamente significativas nos doentes com esquizofrenia ou nos homens com perturbação bipolar (Fig. 1). A inclusão de factores relacionados com o estilo de vida no modelo enfraqueceu a associação entre o estatuto de SMI e a obtenção do valor-alvo de colesterol.
As pessoas com DMI têm mais probabilidades de atingir os objectivos de pressão arterial
Curiosamente, as pessoas com DMG tinham maior probabilidade de atingir os objectivos de pressão arterial do que as pessoas sem doença mental, escrevem os autores. As estimativas de efeito foram estatisticamente significativas para todas as doenças mentais, sendo a magnitude do efeito maior para a esquizofrenia (homens: OR 1,72; IC 95% 1,49-1,98; mulheres: OR 1,64; IC 95% 1,38-1,96). Mais uma vez, as estimativas foram atenuadas após a adição de factores relacionados com o estilo de vida (Fig. 1), mas mantiveram-se estatisticamente significativas para homens e mulheres com esquizofrenia e mulheres com depressão major.
Nas pessoas com esquizofrenia, a probabilidade de atingir o objetivo de HbA1c diferiu em função do sexo: em comparação com as pessoas sem doença mental, os homens com esquizofrenia tinham maior probabilidade de atingir o valor (OR 1,51; IC 95% 1,34-1,70), mas não houve diferença nas mulheres. Tanto os homens como as mulheres com perturbação bipolar tinham maior probabilidade de atingir o objetivo de HbA1c do que os grupos de comparação (homens: OR 1,27; IC 95% 1,03-1,57; mulheres: OR 1,27; IC 95% 1,06-1,51). Nas pessoas com depressão major, não houve diferença na probabilidade nos homens, mas uma probabilidade ligeiramente inferior nas mulheres (OR 0,93; IC 95% 0,87-0,99). As estimativas de efeito foram muito semelhantes depois de os factores relacionados com o estilo de vida terem sido adicionados aos modelos, afirmaram os investigadores.
Mais estatinas são prescritas para a depressão
Na altura do diagnóstico da diabetes, 45,1% da coorte recebeu uma prescrição de estatina. Esta percentagem aumentou para 62,4% um ano mais tarde. A proporção de prescrições de estatinas foi mais elevada nas pessoas com depressão grave, tanto na altura do diagnóstico da diabetes como um ano depois, seguidas das pessoas sem historial de doença mental. Os doentes com esquizofrenia e perturbação bipolar tinham menos probabilidades de receber uma estatina.
Em doentes com diabetes que não tinham história de doença cardiovascular (DCV) na altura do diagnóstico, a probabilidade de lhes serem prescritas estatinas para a prevenção primária de DCV era semelhante nas pessoas com esquizofrenia e perturbação bipolar e naquelas sem doença mental. No entanto, as pessoas com depressão major tinham maior probabilidade de receber estatinas do que as pessoas sem historial de doença mental (OR 1,14; IC 95% 1,08-1,19). No entanto, as pessoas com um historial de DCV tinham menos probabilidades de receber estatinas do que as pessoas sem doença mental (esquizofrenia: OR 0,54; IC 95% 0,43-0,68; perturbação bipolar: OR 0,75; IC 95% 0,56-1,01; depressão major: OR 0,92; IC 95% 0,83-1,01). Ajustes adicionais para outras variáveis, incluindo factores relacionados com o estilo de vida, resultaram em estimativas semelhantes ou atenuadas (Fig. 2).
Um ano após o diagnóstico de diabetes, as pessoas com SMI tinham mais probabilidades de receberem uma estatina do que aquelas sem historial de DCV. Entre as pessoas com antecedentes de DCV, a probabilidade de prescrição de estatinas era menor nas pessoas com esquizofrenia e perturbação bipolar, ao passo que não havia uma diferença clara nas pessoas com depressão, concluem Braake e colegas (Fig. 2).
Os resultados mostraram que as pessoas com SMI não só tinham a mesma ou maior probabilidade de receber monitorização de rotina da diabetes (nos cuidados primários), como também tinham a mesma ou maior probabilidade de atingir os objectivos de pressão arterial e HbA1c, mas não necessariamente os objectivos de colesterol, a curto prazo após o diagnóstico da diabetes. De acordo com os autores, este facto realça a importância de investigar estas associações com a deficiência individual de SMI e o género, uma vez que fornece novas perspectivas sobre a forma como a relação entre o SMI e o cumprimento dos objectivos dos factores de risco cardiovascular pode variar de acordo com estes factores. Um exemplo disto é o facto de as mulheres, mas não os homens, com depressão grave terem uma probabilidade ligeiramente inferior de atingir os objectivos de HbA1c no primeiro ano após o diagnóstico da diabetes. Uma vez que os dados disponíveis nesta área são limitados até ao momento, seria necessário realizar mais estudos para investigar esta descoberta noutras populações e noutros contextos para confirmar ou refutar os padrões.
A associação entre o estatuto de SMI e a prescrição de estatinas diferiu consoante os antecedentes de DCV. Estes resultados mostram uma desigualdade preocupante neste subgrupo de alto risco com necessidades complexas. Os autores sublinham a importância de uma revisão clínica da prescrição de estatinas, em particular para a prevenção secundária de DCV em pessoas com SMI. É necessária mais investigação para identificar as razões destas desigualdades, a fim de desenvolver intervenções adequadas, acrescentaram.
Mensagens para levar para casa
- O SMI foi associado a uma maior ou menor probabilidade de atingir os objectivos de pressão arterial e colesterol.
- Os resultados relativos à HbA1c variaram consoante o sexo e a perturbação mental.
- O SMI foi associado a uma menor probabilidade de prescrição de estatinas em pessoas com DCV pré-existente.
Literatura:
- Ter Braake JG, Fleetwood KJ, Vos RC, et al: Gestão do risco cardiovascular entre indivíduos com diabetes tipo 2 e doença mental grave: um estudo de coorte.Diabetologia 2024; 67: 1029-1039; doi: 10.1007/s00125-024-06111-w.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(3): 34–37