A síndrome benigna da próstata (BPS) é uma das razões mais comuns para consultar um médico em homens mais velhos. Durante o diagnóstico, a gravidade dos sintomas e o nível de sofrimento do paciente devem ser esclarecidos para que a terapia possa ser planeada em conformidade. Uma próstata grande por si só não é motivo para tratamento. As principais terapias medicamentosas disponíveis são bloqueadores de receptores alfa-1 e inibidores de redutase 5α. Ao prescrever, é importante considerar o objectivo terapêutico (redução dos sintomas ou abrandamento da progressão) e os possíveis efeitos secundários. O padrão de ouro para procedimentos cirúrgicos continua a ser a secção eléctrica transuretral (TURP).
A hiperplasia benigna da próstata (BPH) é uma alteração histológica e refere-se a um aumento benigno da próstata devido a um aumento de células na área conhecida como zona de transição. Os sintomas causados por este alargamento chamam-se LUTS (“symtoms do tracto urinário inferior”), e estes, por sua vez, podem ser divididos em distúrbios de armazenamento e de esvaziamento. No mundo de língua alemã, é utilizado o termo síndrome prostática benigna (BPS), que está associado a sintomas de micturição irritante e/ou obstrutiva (Tab. 1).
BPH é uma das razões mais comuns para os homens consultarem o seu médico de clínica geral ou urologista à medida que envelhecem. Devido à diversidade das queixas e à sua severidade, a avaliação nem sempre é fácil. Como, por outro lado, o encaminhamento para um urologista nem sempre é absolutamente necessário, gostaríamos de transmitir os conhecimentos básicos necessários para a avaliação primária e, se necessário, o início da terapia neste ponto.
Epidemiologia e definição de BPH
A hiperplasia da próstata é uma alteração histológica que pode ser detectada a partir dos 30 anos de idade. Quase 90% de todos os homens da oitava e nona décadas de vida são afectados. No entanto, nem todos os homens com BPH têm sintomas clínicos, e apenas alguns acabam por necessitar de intervenção cirúrgica. A BPH é frequentemente utilizada erroneamente como sinónimo de sintomas do tracto urinário inferior masculino.
História médica e exame físico
Os diagnósticos devem responder às seguintes perguntas:
- Podem as queixas do paciente ser atribuídas à BPD?
- As queixas são tão graves que precisam de ser tratadas?
- Qual é a forma mais adequada de terapia?
Uma história médica completa é essencial. Questionários internacionais tais como o IPSS (International Prostate Symptoms Score) podem ser úteis. Contém oito perguntas, sete sobre sintomas e uma sobre qualidade de vida (Quadro 2). A história deve também incluir questões sobre hematúria, operações anteriores, acidentes, doenças neurogénicas (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla), terapias medicamentosas anteriores, infecções e diabetes mellitus.
Ao examinar o abdómen, é testada a palpabilidade dos pulmões renais, e uma bexiga protuberante ou massa abdominal pode ser palpada suprasymphysmally. A inspecção e palpação da genitália externa é realizada para detectar qualquer estenose de meato, fimose ou massa uretral palpável. O exame rectal digital é utilizado para detectar uma alteração maligna rectal ou prostática e é realizado na posição lateral. O método de estar de pé sobre quatro pés é obsoleto. O tamanho, forma, consistência e dolência da próstata, o deslocamento da mucosa e quaisquer induções são avaliados. Uma próstata alargada em si mesma não é motivo para tratamento.
Laboratório e imagem
O teste de urina por meio de paus de urina é efectuado de modo a obter uma orientação aproximada relativamente a uma possível infecção ou diabetes mellitus como a causa das queixas. Em caso de anomalias, deve ser tomado um sedimento de urina e possivelmente também uma cultura de urina. Além disso, o antigénio específico da próstata (PSA) deve ser medido. É uma protease específica de calicreína que é específica de órgãos mas não de doenças específicas. Um aumento do valor do PSA não deve, portanto, ser considerado como maligno, mas pode também ocorrer no contexto de um BPH ou de um evento inflamatório. O procedimento posterior deve ser decidido individualmente com cada paciente. Este artigo não irá mais longe.
A imagem por sonografia também é extremamente útil no exame inicial, mas não é obrigatória. Urina residual acima de 100 ml é considerada um sinal de descompensação incipiente do detrusor e pode ser a causa de complicações adicionais da DPB. Além disso, os rins são avaliados sonograficamente para excluir a hidronefrose como uma complicação tardia da HBP. Uroflowmetry é um método simples e não invasivo para objectivar o fluxo máximo de urina e o volume de micção. O volume da urina deve ser superior a 150 ml, caso contrário o exame não pode ser avaliado de forma conclusiva. Para avaliar a obstrução subvesical, a taxa de fluxo máxima é o melhor parâmetro. Um caudal máximo inferior a 12 ml/s é considerado principalmente uma obstrução subvesical, geralmente devido a uma obstrução prostatogénica.
Princípios terapêuticos
Há várias opções disponíveis para o tratamento da BPD, que diferem na sua eficácia e também na sua invasividade e, portanto, na sua tolerabilidade. Normalmente, as formas de tratamento mais eficazes são também as mais invasivas. Cada paciente deve ser discutido individualmente para encontrar uma terapia que tenha a melhor relação risco-benefício em relação à sua situação. Em caso de queixas menores, pode ser escolhido um procedimento de espera e observação. Em regra, uma terapia medicamentosa é iniciada principalmente antes de se escolher um procedimento cirúrgico. Muitas vezes, com tratamento medicamentoso, a terapia cirúrgica pode ser adiada por um longo período de tempo.
Terapia com medicamentos
Fitoterapia: De acordo com as directrizes internacionais, os dados publicados não são suficientes para permitir recomendações oficiais relativas à distribuição de preparados fitoterápicos.
Bloqueadores receptores Alfa-1: Os bloqueadores Alfa são o grupo de medicamentos de escolha para o tratamento da BPD. Actuam nos receptores alfa-adrenérgicos do tracto urogenital, que se situam principalmente na área do colo vesical, dos músculos lisos da próstata e da uretra. O bloqueio dos receptores não leva a uma redução da resistência na área da próstata, mas leva a uma redução significativa dos sintomas. Possíveis efeitos secundários são fadiga, tonturas, dores de cabeça, diarreia, inchaço da mucosa nasal, sintomas semelhantes aos da gripe, ejaculação retrógrada e desregulação hipotónica. Todos os efeitos secundários são, em princípio, reversíveis após a descontinuação do medicamento. Os efeitos na tensão arterial são mais pronunciados em hipertensos do que em normotensivos.
Existem vários bloqueadores alfa no mercado. Podem ser distinguidos tanto pela selectividade para subtipos deadrenoceptores alfa-1 como pelas suas propriedades farmacocinéticas. Estas diferenças têm influência sobre a tolerabilidade e a forma de administração. Os últimos produtos, que actuam sobre os receptores alfa-1a mais comummente encontrados na próstata, levam a menos efeitos secundários ortostáticos. Em pacientes com cirurgia de catarata planeada, a terapia com o bloqueador alfa tamsulosina deve ser absolutamente interrompida, uma vez que pode ocorrer “síndrome da íris frouxa” intra-operatória.
5α – Inibidores da redutase: Actualmente, estão disponíveis os inibidores da dutasterida e da finasterida 5α-reductase. Diferem na selectividade das isoenzimas. Estes inibem a conversão da testosterona no metabolito activo dihidrotestosterona na próstata, o que leva a uma redução do volume. O objectivo é reduzir a progressão do aumento da próstata, mas os sintomas são menos afectados. Os pacientes com um grande volume de próstata beneficiam mais desta terapia, mas o efeito só se desenvolve ao longo de meses. O perfil de efeitos secundários inclui impotência, diminuição da libido, distúrbios de ejaculação e ginecomastia. A toma de inibidores de redutase em 5α reduz o valor de PSA, o que complica a interpretação deste valor em relação ao rastreio do cancro da próstata. Estudos demonstraram que a proporção de carcinomas indiferenciados com um Gleason de 7-10 é aumentada nos carcinomas da próstata recentemente diagnosticados durante a terapia com inibidores da redutase 5α. 5α- Os inibidores de redutase também podem ser utilizados para reduzir a hematúria associada à BPH. O foco aqui é o finasteride.
Terapia combinada: A terapia combinada com um bloqueador alfa e inibidor de redutase 5α não é indicada apenas para a redução dos sintomas. No caso de uma próstata grande, o tratamento combinado é adequado para inibir a progressão da BPH e é superior à monoterapia.
Terapia anticolinérgica: As queixas irritativas são frequentemente o foco principal da HBP, de modo que a terapia com medicamentos anticolinérgicos pode ser indicada. Uma vez que a retenção urinária pode desenvolver-se com o uso destes fármacos, recomenda-se a verificação ultra-sonográfica dos resíduos urinários. A indicação para estes medicamentos deve ser sempre bem considerada.
Terapia cirúrgica
O padrão de ouro da terapia cirúrgica continua a ser a TURP (transuretral electroresecção) da próstata. A indicação é sintomas moderados a graves que são insuficientemente reduzidos por uma tentativa de terapia medicamentosa. O procedimento é principalmente adequado para o tratamento de queixas obstrutivas, mas as queixas irritantes podem ser indirectamente influenciadas e melhorar no pós-operatório. Para a TURP ser realizada, o volume da próstata não deve exceder 80 ml. O procedimento é realizado sob anestesia geral ou parcial. Não é necessário parar de tomar ácido acetilsalicílico antes da TURP.
Intra-operatoriamente, podem ocorrer algumas complicações, mas em geral são bastante raras (Tab. 3) . A fase pós-operatória, especialmente em pacientes com queixas antigas, caracteriza-se por queixas irritantes como urinação rápida, queimadura na ponta do pénis, etc., que podem ser explicadas pela ferida interna. Estas queixas irão desaparecer nas próximas semanas a meses. Cerca de 10-14 dias de pós-operatório, a urina deve ser verificada pelo médico de família através da cultura da urina. Se houver bacteriúria significativa >105/ml, esta deve ser tratada com antibióticos de acordo com a resistência.
Terapia permanente com cateteres/cistofixos
Em certos casos, quando a terapia medicamentosa falha e o risco cirúrgico é demasiado elevado ou a cirurgia não é desejada pelo paciente, é indicada a terapia com cateteres permanentes ou a colocação de um cateter suprapúbico. Os cateteres devem ser trocados a intervalos regulares de 6-8 semanas.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- A anamnese e a avaliação do sofrimento são componentes essenciais no diagnóstico da síndrome prostática benigna.
- O tratamento medicamentoso com bloqueadores alfa e/ou inibidores de redutase 5α permite principalmente um alívio suficiente dos sintomas em muitos pacientes, sendo assim uma alternativa sensata à cirurgia nestes casos, pelo menos a curto e médio prazo.
- A terapia anticolinérgica pode ser tentada em BPH após bloqueio alfa estabelecido e irritação persistente e falta de urina residual.
- As queixas irritantes pós-operatórias são principalmente desencadeadas pela cura da cavidade de ressecção e menos por uma infecção.
Literatura:
- McVary K: BPH: Epidemiologia e Comorbidades. Am J Manag Care 2006; 12(5): Suppl: S122.
- Directrizes da Sociedade Alemã de Urologia (DGU) e da Associação Profissional de Urologistas Alemães (BDU), S2-Leitlinie Urologie: Diagnostik und Differentialdiagnostik des Benignen Prostata-Syndroms (BPS).
- Kortmann BBM, et al.: Urodynamic effects of alpha-adrenoceptor blockers: a review of clinical trials. Urologia 2003; 62(1): 1-9.
- Gravas S (chair), et al: Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO), © European Association of Urology 2014.
- Campell-Walsh: Urologia. 10ª Edição.
- Chang D, Campbell J: Síndrome intra-operatório da íris frouxa associada à tamsulosina. J Catarata Refract Surg 2005; 31(4): 664-673.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(10): 10-14
