Exercício e DFS – cada passo torna-o apto?

A atividade física regular e o aumento da atividade física fazem parte da terapia básica para o tratamento da diabetes tipo 2 nas directrizes nacionais e internacionais. Com o treino estruturado de exercício aeróbico, pode observar-se uma redução média da HbA_1c de –0,67%, com uma duração da terapia de exercício superior a 150 min/semana de –0,89%. Mesmo uma caminhada rápida diária de cinco quilómetros pode conseguir uma redução da HbA_1c de 1,5% e uma redução da pressão arterial de 10/7 mmHg.

A atividade física regular e o aumento da atividade física fazem parte da terapia básica para o tratamento da diabetes tipo 2 nas directrizes nacionais e internacionais. O treino de exercício aeróbico estruturado pode levar a uma redução média da HbA_1c de –0,67%, com uma duração da terapia de exercício superior a 150 min/semana de –0,89% [1]. Mesmo uma caminhada rápida diária de cinco quilómetros pode conseguir uma redução da HbA_1c de 1,5% e uma redução da pressão arterial de 10/7 mmHg [2].

A atividade física regular reduz o risco cardiovascular, pelo que é recomendada pela American Heart Association em 2019 para a prevenção primária das doenças cardiovasculares [3]. O exercício e o desporto são úteis no tratamento de distúrbios circulatórios arteriais e têm um efeito positivo no desenvolvimento e nas consequências da polineuropatia diabética [4,5].

As lesões nos pés continuam a ser uma das principais complicações da diabetes mellitus. O risco de desenvolver síndroma do pé diabético (SPD) ao longo da vida é de até 34% para as pessoas com diabetes. O risco de morrer nos cinco anos seguintes após o diagnóstico inicial de DFS é cerca de 2,5 vezes maior para as pessoas afectadas do que para as pessoas com diabetes sem lesão no pé. Uma síndrome do pé diabético infetado leva a hospitalizações mais frequentes do que a insuficiência cardíaca crónica e os custos das complicações de uma síndrome do pé diabético são, em alguns casos, mais elevados do que os do tratamento dos tipos mais comuns de cancro. O risco de recorrência da úlcera é de cerca de 65% nos três anos seguintes ao diagnóstico inicial da úlcera [6]. Trata-se, portanto, de um problema grave, com elevada mortalidade, morbilidade, sofrimento para as pessoas afectadas e custos consideráveis para o sistema de saúde.

Atualmente, a proteção do pé por si só já não é recomendada

Após muitos anos em que se recomendava predominantemente o repouso e o alívio para prevenir a síndrome do pé diabético, nos últimos anos tem havido cada vez mais provas de que um aumento moderado do exercício é seguro, mesmo com um risco acrescido de síndrome do pé diabético [7,8]Por conseguinte, as actuais orientações do IWGDF (International Working Group of the Diabetic Foot) sobre a prevenção da síndrome do pé diabético concluiu que as pessoas com diabetes e risco baixo a moderado de ulceração (IWGDF risco 1 e 2) e, eventualmente, também em doentes com um risco elevado de ulceração (grupo de risco IWGDF 3) pode ser recomendado um aumento moderado da carga diária sobre o pé através da marcha (por exemplo, um total de 1000 passos adicionais/dia em comparação com o valor inicial) (Quadro 1) [9].

Os factores de risco para o desenvolvimento da síndrome do pé diabético incluem a polineuropatia diabética com a perda da perceção protetora da dor, distúrbios circulatórios arteriais e mobilidade articular reduzida dos tornozelos e das articulações do pé, o que leva a uma alteração no processo de rolamento do pé com o desenvolvimento de picos de pressão plantar [10]. Por esta razão, está a ser considerada a possibilidade de melhorar a função do pé e do tornozelo através de exercícios de ginástica e, assim, possivelmente prevenir o desenvolvimento de ulcerações. Vários estudos observaram uma melhoria do rolamento dos pés e uma redução dos sintomas de polineuropatia como resultado de exercícios de ginástica [11–14].

As actuais directrizes da IWGDF para a prevenção da síndrome do pé diabético recomendam, portanto, que as pessoas com um risco baixo a moderado de desenvolver a síndrome do pé diabético (grupo de risco 1 ou 2 da IWGDF) participem num programa de exercícios de 8 a 12 semanas com exercícios para o tornozelo e o pé. Idealmente, este processo deve ser introduzido sob orientação profissional e depois prosseguido de forma autónoma [9].

Os programas de exercício incluem exercícios de alongamento e de reforço do pé e do tornozelo, bem como exercícios funcionais com treino da marcha e do equilíbrio. Estes exercícios não aumentam o risco de ulceração, mas melhoram a mobilidade das articulações do pé e do tornozelo, os sinais de polineuropatia e as queixas neuropáticas, bem como a distribuição da pressão plantar. O grupo de trabalho brasileiro, liderado pelo Prof. Sacco, produziu uma brochura com exercícios de pé e tornozelo fáceis de executar e testou-os num primeiro estudo de viabilidade. O resultado foi um elevado nível de satisfação com o programa, sem complicações, uma redução significativa da gravidade da polineuropatia, uma melhoria da mobilidade do hálux e uma redução da dorsiflexão do mediopé durante a marcha, o que está associado a um melhor rolamento [15]. A brochura foi traduzida e publicada por membros do Grupo de Trabalho sobre Diabetes, Desporto e Exercício da Associação Alemã de Diabetes (DDG) com a autorização dos autores. Está disponível gratuitamente nos sítios Web do Grupo de Trabalho sobre o Pé do DDG e do Grupo de Trabalho sobre Diabetes, Desporto e Exercício (caixa). Atualmente, não se recomenda às pessoas com lesões pré-ulcerativas ou DFS ativa que realizem exercícios que provoquem tensão mecânica no pé [9].

Atualmente, existem poucas recomendações sobre o papel do exercício após uma síndrome do pé diabético ou durante uma úlcera ativa. Devido à falta de provas, não é atualmente recomendada nas directrizes qualquer terapia de exercício específica para estes grupos.

Menos passos associados a uma melhor cicatrização da ferida

Uma pesquisa de estudos sobre a cura da FDL e o movimento revela que praticamente não existem estudos que se debrucem sobre esta questão. Há estudos em que foram investigadas várias técnicas de relevo e em que o número de passos foi também registado. Na revisão de van Netten et al. [16] Em dois estudos sobre este tema que associaram o número de passos à cicatrização de feridas, verificou-se que um menor número de passos estava associado a uma cicatrização de feridas mais frequente. No entanto, os grupos eram pequenos e foram utilizadas diferentes ajudas de socorro, a maioria das quais amovíveis, pelo que é possível que tenham sido dados mais passos sem que o socorro fosse adequado [17,18].

O grupo de trabalho checo de Vrátná et al. [19] investigaram os efeitos de uma intervenção estruturada de 12 semanas com exercícios de mobilização, estabilização e fortalecimento, bem como treino de marcha, em doentes com DFS curada. Embora o aumento do exercício não tenha evitado a ulceração durante este curto período de tempo, verificou-se um aumento da atividade física, da força muscular da extremidade inferior e da mobilidade das grandes articulações no grupo de intervenção, sem um maior risco de ulceração em comparação com o grupo de controlo.

Num estudo realizado por Eraydin e Avşar [20] em doentes com síndrome do pé diabético agudo, foi observada uma redução significativa do tamanho da ferida durante o período de estudo de 12 semanas quando foram realizados exercícios para os pés. Os exercícios foram realizados numa posição sentada, ou seja, não implicaram um aumento da pressão sobre as plantas dos pés. No entanto, deve notar-se que, apesar da aleatorização, os tamanhos das feridas nos grupos de intervenção e de controlo eram diferentes no início do estudo; o tamanho da ferida no grupo de intervenção já era menor inicialmente. Como as lesões mais pequenas têm geralmente uma tendência de cicatrização mais rápida, este facto poderia ter distorcido o resultado do estudo.

Dois estudos-piloto realizados nos últimos anos centraram-se na viabilidade e segurança da terapia de exercício para a síndrome do pé diabético ativo. No estudo de Lindberg et al. [21] cinco homens com PNP e úlceras activas participaram num programa de treino de 10 semanas com uma bicicleta ergométrica, que resultou numa redução do tamanho da ferida; a força, a resistência e a independência melhoraram durante o período do estudo. No estudo de Aitken et al. [22] 20 participantes efectuaram um treino individual de força e resistência, que foi organizado com base na localização da ferida e nas possibilidades individuais de participar no exercício. Isto demonstrou que uma intervenção deste tipo é possível e segura; estão ainda por realizar mais estudos sobre os benefícios individuais. O grupo de trabalho dinamarquês liderado por Lindberg desenvolveu recentemente um programa de treino de 12 semanas para pessoas com síndrome do pé diabético, no qual o treino de resistência numa bicicleta ergométrica foi alargado para incluir o treino de força; foi realizado um estudo inicial de viabilidade com três participantes, que foi publicado em [23].

Dado que, até à data, não existem recomendações específicas sobre a implementação exacta de programas de exercício para pessoas do grupo de risco 3 ou para pessoas com DFS ativa, o grupo de trabalho espanhol de Gracia-Sanchez et al. [24] recomendações de peritos correspondentes utilizando o método Delphi. As recomendações incluem sugestões gerais, como a verificação da existência de lesões nos pés antes e depois de cada atividade, bem como conselhos sobre a escolha de meias e sapatos adequados. Existem também recomendações de treino específicas adaptadas ao respetivo risco do pé (Quadro 2).

Conclusão

O desporto e o exercício físico fazem parte da terapia de base da diabetes mellitus. As complicações nos pés são uma das principais complicações da diabetes, causando grande sofrimento e custos consideráveis. Um aumento moderado do movimento e a realização de exercícios especiais para os pés são seguros para os doentes com um risco baixo a médio de ulceração e podem potencialmente prevenir ou atrasar o desenvolvimento de DFS. No que respeita ao movimento em feridas existentes no pé ou após a cicatrização de úlceras, existem apenas alguns estudos até à data, alguns dos quais com falhas metodológicas. Há provas de que os exercícios sem carga e os exercícios para os pés destinados a melhorar a mobilidade e a desenvolver os músculos também podem ser úteis nas úlceras agudas.

Grupos especializados que realizam exercícios adaptados para as pessoas afectadas seriam úteis para potencialmente evitar o sofrimento considerável que as pessoas com úlceras nos pés experimentam. Na Alemanha, o instrumento do desporto de reabilitação seria uma opção adequada, que permite a participação gratuita em grupos de exercícios especiais durante um período máximo de três anos. Infelizmente, não existem atualmente grupos deste tipo a nível nacional. Precisamos urgentemente de mais estudos para podermos fazer recomendações optimizadas para os doentes com úlceras activas ou após a cicatrização de úlceras.

Mensagens para levar para casa

• O exercício físico é útil para as pessoas com diabetes para melhorar a situação metabólica, o risco cardiovascular, a perturbação circulatória arterial periférica e a polineuropatia.
• Para as pessoas com polineuropatia e um risco baixo a médio de ulceração, pode ser recomendado um aumento moderado do movimento e exercícios especiais para os pés.
• Os exercícios para melhorar a função do tornozelo e do pé podem, eventualmente, contrariar o desenvolvimento da síndrome do pé diabético.
• Não existem dados suficientes sobre o exercício na síndrome do pé diabético agudo, mas é possível que os programas de exercício que não sobrecarreguem a área da ferida possam ajudar a manter a forma física das pessoas afectadas.

Literatura:

1. Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, et al: Aconselhamento de atividade física apenas ou treino de exercício estruturado e associação com os níveis de HbA1c na diabetes tipo 2: Uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA 2011; 305(17): 1790-1799; doi: 10.1001/jama.2011.576.
2. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al: Make Your Diabetic Patients Walk-Long-term impact of different amounts of physical activity on type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28(6): 1295-1302; doi: 10.2337/diacare.28.6.1295.
3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: Diretriz ACC/AHA de 2019 sobre a prevenção primária de doenças cardiovasculares: um relatório do Grupo de Trabalho sobre Directrizes de Prática Clínica do American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.
4. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, et al: Exercício/Atividade Física em Indivíduos com Diabetes Tipo 2: Uma Declaração de Consenso do Colégio Americano de Medicina Desportiva. Med Sci Sports Exerc 2022; 54(2): 353-368; doi: 10.1249/MSS.0000000000002800.
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9. Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, et al: Diretrizes sobre a prevenção de úlceras nos pés em pessoas com diabetes-IWGDF 2023 update. Diabetes Metab Res Rev 2023; doi: 10.1002/dmrr.3651.
10. Francia P, Anichini R, Seghieri G, et al: História, Prevalência e Avaliação da Mobilidade Articular Limitada, da Síndrome da Mão Rígida à Prevenção da Úlcera do Pé Diabético: Uma Revisão Narrativa da Literatura. Curr Diabetes Rev 2018; 14(5): 411-426; doi: 10.2174/1573399813666170816142731.
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20. Eraydin S, Avşar G.: O efeito dos exercícios para os pés na cicatrização de feridas em doentes diabéticos de tipo 2 com uma úlcera no pé. Um estudo de controlo aleatório. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2018; 45(2): 123-130; doi: 10.1097/WON.000000000000040.
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