Pergunta: Quão seguros são os fillers de ácido hialurónico na lipoatrofia facial associada ao VIH e que resultados são alcançados após um seguimento de um ano?
Antecedentes: A lipoatrofia facial, caracterizada por uma diminuição localizada do tecido adiposo subcutâneo na região facial, é comum em doentes com VIH em terapia anti-retroviral altamente activa (HAART) e pode afectar sensivelmente a aderência. São de esperar efeitos no bem-estar psicológico e, portanto, na qualidade de vida (é uma lembrança dolorosa da continuação da doença que não deve ser subestimada). As regiões da face, temporal e orbital são normalmente afectadas. A medida em que mesmo um simples tratamento com enchimento ácido hialurónico, 20 mg/mL, pode ajudar, foi agora investigada num novo estudo americano publicado na JAMA Dermatology. Poderá isto melhorar de forma segura e eficaz o aspecto natural do rosto ao longo de um ano?
Pacientes e metodologia: Foram incluídos no estudo pacientes com lipoatrofia facial associada ao VIH de grau 2 ou superior na Escala de Gravidade da Lipoatrofia de Carruthers de quatro graus (CLSS) (Tab. 1) e sem tratamento prévio para esta indicação no último ano. Um total de 20 participantes (todos homens, idade média de 57 anos) receberam tratamento com Juvederm Voluma® XC (Allergan, Califórnia) e um retoque opcional duas semanas mais tarde. 16 pacientes tinham uma classificação CLSS de 2, três pacientes tinham uma classificação de 3 e um tinha uma classificação de 4. A intervenção foi realizada utilizando a técnica de “sorrir e encher” ventilador e depósito para a face média (região da bochecha e do templo), desenvolvida pelo co-autor do jornal Dr. Jagdeo. Em média, foi utilizado um volume total de enchimento de 6,1 mL para a lipoatrofia de grau 2, 9,3 mL para a lipoatrofia de grau 3 e 26 mL para a lipoatrofia de grau 4. Os pacientes foram acompanhados após duas semanas e após três, seis, nove e doze meses – pelo que um paciente já não podia ser avaliado no seguimento de um ano devido a uma mudança de residência. No seguimento de duas semanas, 14 pacientes tinham recebido um retoque com uma média de 2,5, 2 e 8 mL (dependendo do grau CLSS acima mencionado). Os principais pontos finais foram a segurança, ou seja, a ocorrência de efeitos secundários associados ao tratamento, o grau CLSS e a Escala Global de Melhoramento Estético de cinco graus (0 piorou para 4 muito melhor). O estudo foi aberto, pelo que pacientes e profissionais conheciam o tipo de terapia.
Resultado e conclusão dos autores: Todos os 19 pacientes que puderam ser avaliados no acompanhamento final após um ano mostraram uma melhoria duradoura e significativa em relação ao EREV – nomeadamente uma redução para o grau 1 imediatamente após o primeiro tratamento e, posteriormente, mais de um ano (p<0,001 à linha de base) – e na Escala de Melhoramento Estético Global (muito melhorada, grau 4). Não houve efeitos secundários persistentes associados ao tratamento após doze meses. Os autores consideram, portanto, que o resultado é excelente (os pacientes estão 100% satisfeitos). Tanto a segurança como a eficácia apoiariam a utilização do enchimento com ácido hialurónico em questão para a lipoatrofia facial associada ao VIH. Naturalmente, são desejados ensaios multicêntricos fase III aleatórios que cegam a avaliação e incluem uma amostra mais diversificada com lipoatrofia de grau mais elevado. Esta é a única forma de confirmar finalmente a segurança e eficácia a longo prazo da substância activa nesta indicação. Enquanto outros fillers já estão aprovados pela FDA para a lipoatrofia associada ao VIH, este estudo foi uma nova abordagem ou utilização do filler em questão, que é actualmente indicado para a perda de volume associada à idade. Isto iria expandir o campo de tratamento.
Comentário Dr. Kreyden: Aumento do ácido hialurónico na lipoatrofia associada ao VIH
A lipoatrofia pode ser considerada um efeito secundário dos inibidores da proteinase introduzidos em 1996. A etiologia ainda não foi totalmente compreendida. Suspeita-se que os inibidores da transcriptase reversa dos nucleosídeos causam perda de gordura direccionada através da toxicidade mitocondrial. A perda de gordura é mais evidente nas extremidades, glúteos e (como mencionado acima) nas áreas faciais.
A qualidade de vida dos doentes infectados pelo VIH já é significativamente limitada pela própria doença crónica em comparação com a população não infectada no seu conjunto. Um estudo transversal de 194 pacientes na CHUV (Genebra) mostrou uma prevalência de lipoatrofia de 18,9% com um elevado impacto negativo na qualidade de vida. Assim, 35,6% dos inquiridos relataram sofrer de depressão, 51,9% de sintomas de ansiedade e 49,5% de sentimentos de inferioridade – dependendo da gravidade da lipoatrofia [1]. A possibilidade de aumento restaurativo da região da face média e bochecha dá assim um contributo significativo para aumentar a qualidade de vida.
Relato de caso: Um paciente de 45 anos de idade com doença HIV diagnosticada desde 1987 tem sido tratado com HAART desde 1996. Ao longo dos anos, isto levou a uma lipoatrofia pronunciada (grau 4 de acordo com a CLSS), especialmente na zona da face e bochecha, mas também na glútea. Uma lipoatrofia facial com aumento de gordura autóloga planeada teve de ser cancelada devido à falta de colheita de gordura glútea. Assim, surgiu a indicação para o aumento com ácido hialurónico altamente reticulado.
Devido à gravidade da lipoatrofia, o procedimento de aumento foi distribuído por três sessões em intervalos de quatro semanas – por um lado, para limitar a quantidade de ácido hialurónico a ser injectado por sessão, e por outro lado, para evitar mudar demasiado a expressão do rosto numa sessão (mudar o “olhar”). Para garantia de qualidade, foi provado que não injectam mais de 8 mL (4 mL distribuídos por metade do rosto) por sessão.
Na primeira sessão, a face média, no sentido mais estreito da região ozygomaticum, foi volumizada (total 6 mL), na segunda sessão a área da bochecha (total 8 mL). A terceira sessão foi utilizada para o aumento da região temporal resp. para corrigir certas assimetrias (total 5 mL). Um volume total de 19 mL HA (Teosyal® Ultimate) foi assim aumentado.
Este procedimento passo a passo permitiu uma reconstrução completa dos volumes faciais com um resultado natural (Fig. 1-3). A condição real poderia ser reavaliada em cada sessão e a condição alvo adaptada às novas condições em cada caso. Além disso, as sobre ou (igualmente erradas) subcorrecções podem ser largamente evitadas através da utilização da técnica de aumento em série.
O aumento com ácido hialurónico em vez de gordura autóloga deve ter a vantagem de uma duração significativamente mais longa do efeito, uma vez que se pode supor que a gordura autóloga transplantada é também degradada pelo tratamento HAART. Neste caso específico, um tratamento de retoque com apenas 2 mL de ácido hialurónico só teve de ser realizado após 16 meses.
Postscript
Quando perguntado se o seu caso poderia ser publicado através de documentação fotográfica, o paciente disse que esperava que a publicação encorajasse mais médicos a tratar pacientes como ele. Não só lhe deu um novo visual, como também aumentou a sua auto-confiança. O que poderia ser alcançado…
Fonte: Ho D, Jagdeo J: Segurança e Eficácia de um Recheio Volumizante de Ácido Hialurónico para o Tratamento da Lipoatrofia Facial Associada ao VIH. JAMA Dermatol 2017; 153(1): 61-65.
Literatura:
- Verolet CM, et al: Lipodistrofia entre doentes infectados com VIH: um estudo transversal sobre o impacto na qualidade de vida e as perturbações da saúde mental. Res Resistência à SIDA em 2015; 12: 21.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(2): 22-25
