Mais de três quartos de todos os derrames são causados por uma oclusão ou estreitamento de um vaso sanguíneo que abastece o cérebro. Isto leva a uma redução do fornecimento de oxigénio e nutrientes a esta área do cérebro. Os danos permanentes só podem ser evitados se o fornecimento de sangue for restabelecido o mais rapidamente possível. Porque a janela terapêutica para as medidas neuroprotectoras é curta – ou é?
Nos AVC isquémicos, as artérias que fornecem o cérebro são bloqueadas e partes do cérebro são menos bem fornecidas de sangue, o que leva a uma falta de oxigénio. Com o tempo, o tecido cerebral afectado morre. Aproximadamente 16.000 golpes ocorrem todos os anos na Suíça. Uma vez que o risco de AVC aumenta com a idade, é de esperar um novo aumento da taxa de AVC devido a alterações demográficas. A extensão dos danos dos tecidos depende da duração e da gravidade da redução do fluxo sanguíneo. O fornecimento deve ser restaurado dentro de 4,5 horas após o evento, de acordo com a doutrina popular.
Ou o trombo é dissolvido com terapia de lise intravenosa ou removido por meio de intervenção de cateter vascular. No entanto, uma grande proporção das pessoas afectadas não chega a um hospital apropriado com a rapidez suficiente. Apenas cerca de 20% de todos os doentes com AVC recebem terapia medicamentosa dentro da janela de tempo, de acordo com as directrizes. As razões são múltiplas, quer a pessoa afectada viva numa região rural, quer os sintomas sejam reconhecidos demasiado tarde. No entanto, não é raro ocorrer um AVC durante o sono, de modo que só quando se acorda é que se percebe que algo está errado. Por conseguinte, perde-se frequentemente tempo valioso.
A janela temporal é mais longa do que o esperado?
Resultados de estudos recentes dão agora motivos de esperança [1]. Sugerem que os pacientes também podem beneficiar de trombólise para além da janela de tempo de 4,5 horas. Pelo menos se mostrar um “desfasamento difusion-FLAIR” na RM, o que é considerado um padrão favorável de resultados. Ou seja, todos os pacientes tinham uma lesão isquémica visível na ressonância magnética, mas sem hiperintensidade parenquimatosa na recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR). No estudo multicêntrico, foram depois aleatorizados para receberem uma alteplase intravenosa (n=254) ou placebo (n=249). Após 90 dias, um resultado funcional significativamente melhor e hemorragias numericamente mais intracranianas foram observadas no grupo das alteplases.
A trombólise também é eficaz no curso posterior
Num outro estudo, os resultados também foram positivos [2]: em doentes que tinham tido um AVC mais de 4,5 horas (mas não mais de 9 horas) antes, a terapia de lise foi associada a um melhor resultado clínico. 225 pacientes foram aleatorizados numa proporção de 1:1. Isto foi precedido por uma ressonância magnética de perfusão-difusão ou TAC para visualizar a extensão do enfarte e do tecido em risco. O resultado primário foi uma pontuação de 0 ou 1 na escala de Rankin modificada. A utilização de alteplase resultou numa maior percentagem de pacientes com défices neurológicos nulos ou menores do que a utilização de placebo. Consequentemente, esta opção de tratamento deve estar disponível para mais pacientes na prática clínica, sem descurar completamente o tempo. No entanto, os doentes com AVC devem ser tratados o mais rapidamente possível.
O estudo de registo confirma os resultados do estudo
Os estudos examinam geralmente grupos de doentes altamente selectivos. Os resultados nem sempre podem ser reproduzidos na prática clínica diária. Um estudo de registo independente da indústria alemã [3] analisou um total de 2794 pacientes. A trombectomia restaurou o fluxo sanguíneo em 2143 doentes (83%). Por conseguinte, bons resultados terapêuticos também podem ser alcançados na rotina diária.
O dobro é melhor em ataques isquémicos transitórios
Se não for um AVC grave, mas apenas um ataque isquémico transitório (AIT), as últimas recomendações são que a aspirina não deve ser o único tratamento [4]. Durante um tempo limitado (dez a 21 dias), é preferível uma terapia combinada de aspirina e clopidogrel. Assim, a taxa de recorrência de AVC incluindo a hemorragia cerebral pode ser significativamente reduzida em comparação com apenas um agente antiplaquetário [5]. No grupo de estudo que recebeu aspirina e clopidrogrel, apenas 121 dos 2432 pacientes sofreram um evento isquémico importante subsequente. No grupo que só tinha tomado aspirina e um placebo, por outro lado, 160 dos 2449 pacientes tinham tomado aspirina.
Literatura:
- Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al: WAKE-UP Investigadores. Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset (Trombólise por Ressonância Magnética para o Acidente Vascular Cerebral com Tempo Desconhecido de Acidente Vascular Cerebral). N Engl J Med 2018; 379 (7): 611-622.
- Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al: EXTENDER Investigadores. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med. 2019; 380(19): 1795-1803.
- Wollenweber FA, Tiedt S, Alegiani A, et al: Functional Outcome Following Stroke Thrombectomy in Clinical Practice. Stroke 2019 Set; 50 (9): 2500-2506.
- Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q, et al: dupla terapia antiplaquetária com aspirina e clopidogrel para ataque isquémico transitório agudo de alto risco e AVC isquémico menor: uma directriz de prática clínica. BMJ. 2018; 363: k5130
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al: Clopidogrel e Aspirina em Acute Ischemic Stroke e High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3): 215-225.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2020; 18(1): 30
