Apesar dos tempos difíceis que se têm vivido nos últimos anos, tanto o tratamento como o percurso das pessoas que vivem e são afectadas pela EM têm continuado a evoluir. Assim, na conferência conjunta do ECTRIMS e do ACTRIMS, foram apresentados novos dados sobre a gestão da esclerose múltipla e das doenças relacionadas. A fisiopatologia está a ser gradualmente melhor compreendida, conduzindo a um tratamento mais direcionado para as pessoas afectadas.
A esclerose múltipla (EM) é uma doença heterogénea cuja evolução é difícil de prever. Muitos modelos de previsão da EM utilizam sangue colhido perifericamente, o que é informativo mas pode não captar as alterações subtis da doença no SNC que são mais preditivas da progressão da doença. Partiu-se da hipótese de que, ao medir as proteínas sintetizadas intratecalmente envolvidas na inflamação, na ativação glial e nas lesões do SNC, se poderiam estabelecer modelos preditivos da atividade da doença. Para determinar a relação entre as proteínas intratecais e a atividade da doença a curto prazo na esclerose múltipla recorrente-remitente (EMRR), a síntese intratecal de 46 mediadores inflamatórios e 14 marcadores de lesão do SNC ou de ativação glial foi medida em amostras de soro e de LCR de 47 doentes com esclerose múltipla submetidos a punção lombar diagnóstica [1].
Todos os doentes foram seguidos durante 12 meses num estudo de acompanhamento retrospetivo e finalmente classificados como activos (desenvolvimento de atividade clínica e/ou radiológica da doença no primeiro ano de acompanhamento) ou inactivos (sem atividade da doença). 27 doentes com doenças neurológicas não inflamatórias (NIND) foram incluídos como controlos negativos. Os dados foram submetidos a uma análise de expressão diferencial e a uma modelação de rede para definir a neuroinflamação e os danos no SNC relevantes para a atividade da doença a curto prazo na EMRR. A análise da rede revelou uma associação positiva clara entre IgG1 e CXCL10, que está relacionada com a atividade da doença no prazo de 12 meses. A análise da sobrevivência livre de atividade da doença mostrou que os doentes sem correlação IgG1-CXCL10 têm uma melhor taxa de sobrevivência livre de atividade da doença do que os doentes sem uma correlação significativa.
Diagnóstico diferencial por ressonância magnética
O diagnóstico diferencial entre a síndrome de Susac (SUS), a esclerose múltipla (EM) e a angiite primária do sistema nervoso central (PACNS) continua a ser difícil na prática clínica. A ressonância magnética (RM) é um instrumento valioso para o diagnóstico destas doenças, mas a sua interpretação pode ser complexa. Por conseguinte, os doentes com SUE de uma coorte latino-americana foram comparados com dados de doentes com EM e PACNS [2]. A amostra foi dividida num grupo de formação e num grupo de teste. O grupo de treino foi treinado com as variáveis que, de forma independente, mostraram poder preditivo para o resultado “diagnóstico de SUE” e foi efectuado um modelo de regressão logística multivariada. Os coeficientes obtidos para cada variável no modelo de regressão logística multivariada foram arredondados para números inteiros para atribuir um valor de pontuação à presença de cada caraterística na RM.
O estudo incluiu 46 doentes com SUE, 37 com EM e 19 com PACNS. A análise de regressão logística mostrou que as “bolas de neve”, os “raios”, o envolvimento do corpo caloso e as lesões capsulares internas semelhantes a um cordão de missangas aumentavam a probabilidade de a SUE ser o diagnóstico final, enquanto a presença de dedos de Dawson predizia negativamente o diagnóstico. A pontuação de diagnóstico incluía três pontos para as bolas de neve, dois pontos para os raios, um ponto para cada comprometimento do corpo caloso e da cápsula interna, e cinco pontos eram deduzidos se os dedos de Dawson estivessem presentes. O ponto de corte para o diagnóstico de SuS foi fixado em ≥5 pontos. Verificou-se uma elevada sensibilidade (83%), especificidade (100%) e exatidão (94,7%) na discriminação entre a SUE na EM e nas condições PACNS.
Foco no tratamento de NMOSD
A doença do espetro da neuromielite ótica (NMOSD) é uma doença autoimune crónica caracterizada por convulsões recorrentes no sistema nervoso central, que provocam lesões neurológicas permanentes e incapacidade cumulativa que afecta a qualidade de vida relacionada com a saúde. Foi realizado um ensaio comparativo robusto e rigoroso entre duas terapias actuais para a NMOSD, o inebilizumab e o satralizumab, com uma Comparação Indireta Ajustada por Correspondência (MAIC ), utilizando convulsões avaliadas pelo comité para apoiar uma decisão de tratamento informada e baseada em provas [3]. Um MAIC ancorado comparou a eficácia relativa do inebilizumab com o eculizumab e o satralizumab com base em dados publicados de ensaios de controlo aleatórios em adultos com NMOSD com seropositividade à aquaporina-4 (AQP4+).
O risco relativo de um ataque de NMOSD com inebilizumab em comparação com eculizumab e satralizumab foi de 1,51 e 0,49, respetivamente. Os anos de vida calculados mostraram uma vantagem para o inebilizumab (21,90) em comparação com o eculizumab (16,02) e o satralizumab (20,79). Verificou-se também uma vantagem para o inebilizumab (12,55) em comparação com o eculizumab (8,23) e o satralizumab (11,34) em termos de anos de vida ajustados pela qualidade. A utilização da IAA para analisar o risco relativo de um ataque de NMOSD mostrou resultados mais fortes para o tratamento com inebilizumab do que os relatados anteriormente. Além disso, o tratamento com inebilizumab produziu melhores resultados em termos de anos de vida esperados e anos de vida ajustados pela qualidade, em comparação com o satralizumab ou o eculizumab. A eficácia relativa e a interrupção do tratamento foram os factores mais importantes para os resultados.
Diferenças específicas de género na EM
Existe um forte dimorfismo sexual na esclerose múltipla (EM), que se reflecte no modelo experimental de EM do rato TCR1640: As mulheres têm uma doença recorrente-remitente, enquanto os homens têm um fenótipo de doença progressiva. Foi recentemente demonstrado que o sexo das células imunitárias transferidas por adoção e não o sexo do rato recetor é o principal determinante do fenótipo da doença neste modelo. Para compreender melhor os determinantes moleculares desta observação específica do sexo, é necessário caraterizar as assinaturas transcriptómicas das células imunitárias infiltrantes do sistema nervoso central (SNC). O objetivo de um estudo foi, por conseguinte, investigar as assinaturas genéticas responsáveis pelas diferenças específicas do sexo nas células imunitárias infiltrantes do SNC no modelo de encefalomielite autoimune experimental (EAE) da EM [4]. Para este efeito, foi efectuada uma transferência adotiva de células imunitárias de cinco ratinhos TCR1640 machos e seis fêmeas para ratinhos SJL/J de tipo selvagem. No início da doença, sete dias após a transferência, as células imunitárias infiltrantes do SNC foram isoladas de ratinhos machos e fêmeas e processadas para RNAseq de célula única (scRNAseq) com 10x Genomics e analisadas com Seurat.
Após o pré-processamento, foram encontradas 87 121 células imunitárias infiltrantes do SNC e foram identificados 18 grupos de células diferentes com base na transcriptómica. O agrupamento hierárquico das amostras com base na proporção destes 18 grupos mostrou uma boa separação entre homens e mulheres. Dado o papel putativo das células T na EAE, as células T foram extraídas, reagrupadas e foram identificadas seis subpopulações de células T utilizando ScType. A análise de componentes principais (PCA) baseada na proporção destas células T recentemente agrupadas revelou novamente uma clara separação de células imunitárias entre homens e mulheres. Curiosamente, foi observado um número significativamente mais elevado de células T CD8+ a infiltrar o SNC nos homens do que nas mulheres. Em contrapartida, as mulheres apresentavam um número significativamente mais elevado de células T CD4+ e de células T induzidas pela regulação, em comparação com os homens. Estes resultados indicam um forte determinante específico do sexo no transcriptoma e na frequência relativa de células imunitárias infiltrantes do SNC.
Anticorpos no LCR em PPMS
Recentemente, verificou-se que os anticorpos do LCR de doentes com esclerose múltipla progressiva primária (EMPP), quando injectados em ratinhos, estavam associados às características clínicas e patológicas da doença. Isto não foi observado com anticorpos do LCR de doentes com EM recorrente-remitente ou secundária progressiva. No entanto, a especificidade destes anticorpos associados à PPMS ou os seus mecanismos de ação ainda não foram clarificados. O LCR de doentes com EM foi obtido por punção lombar e as células individuais foram isoladas por FACS.
As cadeias pesadas e leves das células individuais foram sequenciadas por PCR e expressas e purificadas em vectores de plasmídeos para gerar anticorpos recombinantes. Os anticorpos, que estão associados a fraqueza motora, desmielinização e astrogliose em modelos experimentais, foram testados quanto à sua reatividade a uma plataforma de rastreio de microarranjos de proteomas humanos. Todas as moléculas-alvo identificadas foram depois analisadas quanto à sua reatividade por Western blot e imunohistoquímica [5].
Foi detectada reatividade contra TIA1, uma proteína de ligação ao ARN associada a grânulos citotóxicos, AKR7A3, uma proteína da família da aldo-ceto redutase, e LAPTM4A, uma proteína lisossomal de transmembrana 4. Outros testes com estes anticorpos patogénicos no modelo experimental de roedores poderiam levar a uma melhor compreensão do seu mecanismo de ação.
Inflamação na SPM
A inflamação crónica compartimentalizada em nichos do sistema nervoso central, como as leptomeninges, os espaços perivasculares e o plexo coroide, desempenha um papel fundamental na patogénese da esclerose múltipla progressiva (EMP). Em particular, verificou-se que os níveis elevados de inflamação meníngea estão associados a um gradiente substancial de perda neuronal e ativação microglial na GML e NAGM com progressão precoce e grave da doença. O objetivo era caraterizar melhor a inflamação através da criação de perfis de genes relacionados com o sistema imunitário dos infiltrados meníngeos na SMP [6].
Foram utilizadas secções fixadas em formalina e incluídas em parafina (FFPE) de 60 casos de EM progressiva post mortem e de dez dadores saudáveis para análises imunohistoquímicas e morfométricas do número, fenótipo e localização das células imunitárias nas meninges. Foram seleccionados seis casos de esclerose múltipla com inflamação meníngea grave e três indivíduos de controlo para utilizar uma nova tecnologia (CARTANA num microscópio Nikon Ti2-E com resolução de célula única) que permite a análise de sequenciação genética in situ (ISS) de um conjunto selecionado de 157 genes relacionados com o sistema imunitário. Nesta técnica, o mRNA é sequenciado diretamente na região de interesse selecionada (ROI: infiltrado meníngeo).
Uma análise detalhada da contagem de células meníngeas mostrou um número significativamente aumentado de células B em 26 dos 60 casos de EM examinados (43%), que se caracterizavam pelo maior grau de inflamação meníngea. Em particular, o número de células B era mais elevado do que o de macrófagos e células T. A análise do ISS revelou um aumento significativo de 85 dos 157 genes analisados nas meninges inflamadas por EM em comparação com os controlos. A análise das vias de sinalização KEGG revelou que estes genes estão principalmente associados à interação de proteínas virais com receptores de citocinas/citocinas, à sinalização de receptores de células B, à expressão de PD-L1 e às vias do ponto de verificação PD-1, bem como à sinalização de TNF. A análise da Ontologia Genética mostrou que a maioria dos processos biológicos associados a estas moléculas envolve a regulação da resposta imunitária do tipo 2, a regulação da quimiotaxia das células dendríticas, a fusão de membranas envolvida na entrada do vírus na célula hospedeira e a regulação da ativação e polarização das células T.
Isto sugere que respostas imunes e inflamatórias altamente especializadas, possivelmente envolvendo imunidade antiviral, persistem nas meninges da EM progressiva e mantêm a inflamação crónica intratecal.
Congresso: 9. Kongress der European und American Committee for Treatment and Research in MS (ECTRIMS-ACTRIMS) 2023
Literatura:
- Welsh N, et al.: Correlation of intrathecal levels of IgG1 and CXCL10 predict disease activity in multiple sclerosis. P004/2117. MSMilan2023 – Paper Poster – Session 1. Multiple Sclerosis Journal 2023.
- Marrodan M, et al.: Diagnostic MRI score to differentiate Susac Syndrome from Multiple Sclerosis and Primary Angiitis of the Central Nervous System. P007/864. MSMilan2023 – Paper Poster – Session 1. Multiple Sclerosis Journal 2023.
- Paul F, et al.: Matching-Adjusted Indirect Comparison of Current Treatments for NMOSD and Evaluation of Long-Term Effectiveness. P011/1038. MSMilan2023 – Paper Poster – Session 1. Multiple Sclerosis Journal 2023.
- Rébillard RM, et al.: Transciptomic signatures of infiltrating immune cells underpinning sex differences in experimental autoimmune encephalomyelitis. P111/1380. MSMilan2023 – Paper Poster – Session 1. Multiple Sclerosis Journal 2023.
- Lin J, et al.: Investigation of cerebrospinal fluid antibody specificity in primary progressive MS. P120/2316. MSMilan2023 – Paper Poster – Session 1. Multiple Sclerosis Journal 2023.
- Mastantuono M, et al.: Combined neuropathology and in situ sequencing characterization of meningeal inflammation in progressive multiple sclerosis. P121/1630. MSMilan2023 – Paper Poster – Session 1. Multiple Sclerosis Journal 2023.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(6): 34–35
