Gestão moderna da espondiloartrose axial

Para pacientes com espondiloartrite axial (axSpA), para os quais a terapia com anti-inflamatórios não esteróides não foi eficaz, várias substâncias activas das classes de substâncias biológicas e inibidores de JAK estão hoje disponíveis. Além da eficácia, um critério de selecção importante é o perfil de segurança do DMARD. Além disso, as preferências do paciente devem ser tidas em conta. As recomendações ASAS-EULAR também fornecem orientações sobre como proceder quando se muda de terapia.

Na Reunião Anual EULAR deste ano, peritos de renome discutiram as últimas descobertas sobre o diagnóstico e tratamento da espondiloartrite axial (axSpA). AxSpA é uma doença espinal inflamatória do tipo reumático que pode ser acompanhada por várias manifestações músculo-esqueléticas e extraesqueléticas [1]. O sintoma cardinal do axSpA é uma dor inflamatória nas costas. O trabalho de diagnóstico inclui raios-X e ressonância magnética da coluna lombar (LS) e das articulações sacroilíacas, bem como um exame laboratorial que inclui marcadores inflamatórios (ESR, CRP) e testes para HLA-B27 [2]. Para além das manifestações extra-articulares, a anamnese deve também incluir a exploração de tensões psicossociais/estresse relacionado com o trabalho. Os critérios de classificação da ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis International Society”) foram estabelecidos para confirmar o diagnóstico (Fig. 1) [3]. Estes requerem prova obrigatória de HLA-B27; um outro critério é a sacroiliíte detectável por imagem. Os pacientes sem alterações estruturais são referidos como SpA axial não radiográfico, enquanto os pacientes com alterações estruturais nas articulações sacroilíacas são classificados como tendo espondiloartrite anquilosante (espondilite anquilosante). Para além dos resultados de exames clínicos, imagens e diagnósticos laboratoriais, o BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Spondylitis Activity Index) e o mais recente ASDAS (Ankylosing Spondylitis Activity Score), que se baseia em algumas perguntas BASDAI e inclui o CRP, estão disponíveis para o registo da actividade da doença [4–7]. A actividade da doença deve ser verificada a intervalos regulares – geralmente a cada 3 a 6 meses – utilizando os escores clínicos compostos [3,5].

Conceito de tratamento multimodal

Para o tratamento de pacientes com axSpA, recomenda-se uma combinação de medidas não farmacológicas (por exemplo, terapia de exercício) e terapia medicamentosa [1]. Para além da redução da dor, o objectivo é manter o funcionamento físico e prevenir lesões estruturais [5,8,9]. Os objectivos do tratamento medicamentoso são principalmente a redução da actividade da doença e a realização de remissão clínica. Isto inclui a redução da dor, uma redução dos processos inflamatórios e uma inibição da progressão radiográfica. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ainda são considerados como terapia de primeira linha para a EPA axial [5]. Devido ao perfil de segurança dos preparados da NSAID, a dosagem e a duração da terapia devem ser continuamente revistas. Os medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARD) podem ser utilizados em doentes que não conseguem uma redução suficiente da actividade da doença inflamatória com terapia padrão com AINEs.

Biólogos e inibidores JAK – qual é o estado actual dos conhecimentos?

O Prof. Dr. med. Désirée van der Heijde, Centro Médico da Universidade de Leiden (NL), fez uma actualização sobre bDMARD e tsDMARD como opções de tratamento para axSpA [10]. Uma das inovações das recomendações ASAS-EULAR para a gestão do axSpA, actualizadas em 2022, é que os critérios ASDAS (Fig. 1) são utilizados principalmente para avaliar o curso da doença, enquanto que os critérios BASDAI se tornaram menos importantes. Se, apesar da terapia com ASDAS ≥2.1, a actividade da doença for persistentemente elevada, sugere-se que se inicie a terapia com um inibidor TNFα (TNFα-i), inibidor IL-17 (IL-17-i) ou inibidor Janus kinase (JAK-i). Embora os dados de eficácia para biólogos e JAK-i sejam semelhantes, é geralmente aconselhável tentar primeiro TNFα-i ou IL-17-i. “Os aspectos de segurança são predominantemente decisivos para a preferência dos inibidores TNFα e dos inibidores IL-17 sobre os inibidores JAK”, explica o orador.

No que diz respeito à IL-17-i secukinumab, os dados da fase de extensão de ensaios controlados aleatórios mostram uma baixa taxa de infecções graves, malignidades e eventos cardiovasculares. Os dados sobre ixekizumab, também um IL-17-i, são limitados. Isto também se aplica ao JAK-i, onde apenas estão disponíveis dados de RCTs de curto prazo.

Em pacientes com artrite reumatóide (AR) e certos factores de risco, os dados do estudo de Vigilância Oral indicam que JAK-i estão associados a um risco acrescido de eventos cardiovasculares (MACE) e de doenças malignas. O orador sublinhou que a população de doentes de AR não é a mesma que a população de axSpA [10,14]. No entanto, ela também apela à prudência nos pacientes com SpA axial e certos factores de risco, dada a escassez de dados sobre JAK-i. Em qualquer caso, os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente ponderados em cada caso individual.

A tabela 1 resume a eficácia dos bDMARD e tsDMARD em diferentes manifestações de axSpA. Estudos observacionais indicam que adalimumab, infliximab, golimumab e certolizumab pegol têm maior eficácia em relação à uveíte do que secukinumab e etanercept [11]. Não há dados disponíveis sobre os inibidores JAK tofacitinib e upadacitinib.

Tentativa de tratamento com um DMARD falhou – o que se segue?

Sobre a questão do que fazer se o tratamento com um bDMARD não foi eficaz, o Prof. van der Heijde aconselha: “A primeira coisa a fazer é reconsiderar o diagnóstico”. Isto é especialmente verdade quando pacientes com dores nas costas não responderam à terapia com TNFα-i ou IL-17-i. Se a actividade da doença for elevada, deve-se perguntar se existem outras comorbidades ou características do paciente que possam influenciar isto. Nesses casos, recomenda-se uma ressonância magnética para determinar se existem provas de inflamação na coluna vertebral. Qual é a recomendação específica das recomendações actualizadas da ASAS-EULAR sobre esta matéria? Isto afirma que após uma primeira tentativa falhada de tratamento com bDMARD ou tsDMARD, deve-se mudar para outro bDMARD (TNFα-i ou IL-17-i) ou para um JAK-i. Globalmente, os dados sobre a terapia mudam após uma tentativa falhada de tratamento com um ou mais bDMARD ou tsDMRADs é bastante limitada no momento, disse o orador. Existem dados sobre secukinumab que mostram que são alcançadas boas taxas de resposta em doentes que tiveram uma tentativa falhada de tratamento com TNFα-i, embora as taxas de resposta tendam a ser melhores em doentes biologicamente ingénuos [12]. O mesmo padrão foi observado em estudos correspondentes sobre ixekizumab [13].

O conferencista salientou que é sempre importante ter em conta os princípios gerais superiores da terapia ao tratar pacientes com axSpA. A tomada de decisão para a melhor opção de tratamento possível deve ser feita em conjunto com o doente (“tomada de decisão partilhada”). Os critérios individuais e sociais também devem ser tidos em conta. Se necessário, a forma de aplicação (sc, iv, oral) pode ser um critério para seleccionar o tratamento mais adequado em cada caso, para além da eficácia, segurança e factor de custo.

Congresso: Reunião Anual da EULAR

Literatura:

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