Gestão optimizada da terapia para uma melhor qualidade de vida

A Sociedade Internacional de Parkinson e Perturbações do Movimento (MDS) reúne anualmente milhares de clínicos, investigadores, estagiários e apoiantes da indústria interessados na investigação atual e nas abordagens ao diagnóstico e tratamento das perturbações do movimento. O objetivo é partilhar ideias, estimular o interesse entre todos os envolvidos no tratamento e na investigação das doenças do movimento e fazer avançar as disciplinas clínicas e científicas relacionadas.

À medida que a PET se tornou mais disponível, tem havido esforços para a utilizar no diagnóstico diferencial do parkinsonismo. Apesar de algum sucesso em contextos clínicos, não estão a ser considerados e há mais consenso sobre a utilização de uma combinação de técnicas para ajudar no diagnóstico diferencial. [18F]A procura e o desenvolvimento de novos biomarcadores utilizam agora o PET CT PR04.MZ, que utiliza o transportador de dopamina (DAT) como ligando e oferece um perfil de afinidade e seletividade para o DAT mais elevado do que os traçadores anteriormente utilizados. Esperamos que isto nos permita determinar indiretamente a densidade dos neurónios dopaminérgicos pré-sinápticos com maior precisão. De facto, esta PET-CT é a única que pode mostrar a perda dopaminérgica na SNpc na doença de Parkinson. [18F]Foi agora investigado se o PR04.MZ-PET-CT pode ser uma ferramenta útil no diagnóstico diferencial da doença de Parkinson e das síndromes de Parkinson atípicas (AP), principalmente MSA e PSP, nos primeiros 5 anos após o início dos sintomas [1]. [18F]Foi efectuada uma análise retrospetiva de uma coorte de 34 doentes com HC e 75 doentes com síndromes parkinsonianas com menos de 5 anos de sintomas, nos quais o médico assistente, especialista em perturbações do movimento, decidiu solicitar uma PET-CT PR04.MZ, presumivelmente nos casos em que o diagnóstico era inconclusivo. Foram analisados o diagnóstico clínico e os rácios de ligação específicos (SBRs) para o putamen anterior, putamen posterior, núcleo caudado e substância negra. Os SBRs foram calculados conforme descrito por Juri et al.

Verificou-se que os HC tinham SBRs mais elevadas em todas as regiões e que a DP tinha menos SBRs do que os HC com um gradiente rostrocaudal (menos SBR no putamen posterior). É de notar que a PSP mostrou um maior comprometimento em todas as regiões, mas particularmente no putamen. [18F]Os resultados sugerem que a PET CT PR04.MZ pode fornecer informações para o diagnóstico diferencial da doença de Parkinson e da PSP nos primeiros cinco anos após o início dos sintomas. Se pode ser útil para o diagnóstico diferencial de outras PA não pode ser deduzido dos resultados.

Resultados a longo prazo da terapia DBS

Durante a fase de desativação dos sintomas motores da doença de Parkinson, são observados potenciais de campo locais (LFPs) da banda β nos gânglios basais. A intensidade da banda β está correlacionada com a gravidade dos sintomas da fase de desativação. A estimulação cerebral profunda adaptativa (DBS) utiliza uma técnica de deteção que mede o LFP a partir de eléctrodos implantados no núcleo alvo e controla automaticamente o programa de estimulação. Neste estudo, foi investigado o resultado a longo prazo da STN-THS no ambiente adaptativo [2]. Incluiu 16 pacientes que receberam STN-DBS com um neuroestimulador compatível com DBS adaptativo e eléctrodos de DBS. Os seus dispositivos foram programados com definições adaptativas no início do tratamento. As definições adaptativas foram utilizadas desde o início do tratamento. As pontuações motoras da UPDRS-III e os programas de estimulação foram avaliados 1, 3, 6 e 12 meses após as definições adaptativas.

15 pacientes foram selecionados para STN-DBS e um paciente para GPi-DBS. Em 26 dos 32 eléctrodos, foram detectados LFPs de banda beta no estado de repouso dos sintomas motores, que desapareceram no estado ativo. Em todos os pacientes, os LFPs de banda beta foram obtidos de pelo menos um hemisfério e, quando os LFPs de banda beta foram obtidos de apenas um hemisfério, a DBS adaptativa foi definida com base no LFP de um hemisfério bilateralmente. Os valores de corrente foram aumentados em 36,0% um mês após a cirurgia, 113,3% três meses após a cirurgia, 164,0% seis meses após a cirurgia e 182,7% 12 meses após a cirurgia em comparação com os valores medidos imediatamente após o implante, sem deterioração dos escores motores. Durante o estudo, os ajustes adaptativos tornaram-se inválidos em seis pacientes, em três deles devido a um erro de medição causado por artefactos e em três outros devido a vários picos na banda beta. Em todos os casos, a configuração adaptativa pôde ser ajustada por reconfiguração. Na fase aguda pós-operatória, o valor atual foi automaticamente adaptado ao aumento da procura de energia causado pela perda dos efeitos de microlesão do implante para manter a função motora. Espera-se que a estimulação cerebral profunda adaptativa melhore e mantenha a função motora em doentes com Parkinson.

A doença de Parkinson e os seus subtipos

A doença de Parkinson (DP) pode ser classificada em serotoninérgica, não-adrenérgica e colinérgica com base em sintomas não-motores. Estudos demonstraram a associação entre o polimorfismo 5HTTLPR (44bp Ins/Del) e o risco de DP. No entanto, os factores que determinam os subtipos são ainda desconhecidos. Por conseguinte, o presente estudo teve como objetivo determinar a associação entre o polimorfismo 5HTTLPR (44bp Ins/Del) e os subtipos de neurotransmissores da DP [3]. Foram recrutados 150 doentes com DP com base nos critérios do Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido. O polimorfismo foi determinado pelo método PCR-RFLP e a sua associação com o subtipo de neurotransmissor da doença de Parkinson foi analisada. Entre os doentes com doença de Parkinson, o subtipo serotoninérgico foi o mais comum (66,44%), seguido dos subtipos colinérgico (16,78%) e noradrenérgico (15,44%). Os subtipos dominante (L/L vs. L/S+S/S) (OR: 2,8, IC 95%: 1,3-5,9, p=0,009), recessivo (L/L+L/S vs. S/S) (OR: 5,1, 95% CI: 1,8-14,1, p=0,0007) e modelos de alelos (L Vs S – OR: 2,6, 95% CI: 1,5-4,3, p=0,0001) de 5HTTLPR (44Ins/Del) foram associados ao risco de sintomas serotoninérgicos. Os resultados mostram, portanto, que o polimorfismo do gene 5HTTLPR (44bp Ins/Del) está associado ao risco de doença de Parkinson e pode também ser um fator que contribui para o subtipo serotoninérgico da doença de Parkinson.

Perturbações paroxísticas do movimento em pediatria

As perturbações paroxísticas do movimento (PxMD) caracterizam-se por movimentos involuntários episódicos e subdividem-se em discinesias paroxísticas (DP) e ataxias episódicas (EA). Embora tenham sido mencionadas na literatura médica desde 1892, muito se desconhece ainda sobre as DMPx, incluindo a sua prevalência exacta. Existe pouca literatura sobre os resultados dos testes genéticos, a abordagem ideal para os testes e os resultados do tratamento em crianças. Foi agora realizado um estudo de coorte transversal, incluindo revisões retrospectivas de prontuários e de doentes (apresentação clínica, resultados do tratamento, genética, neuroimagem, eletrofisiologia) [4]. 79 casos preencheram os critérios de inclusão (DP=37, EA=38, AHC=4). A prevalência pontual para todas as PxMD foi de 6,5 casos por 100.000 pessoas com menos de 18 anos de idade (DP 3/100.000, EA 3,1/100.000, AHC 0,3/100.000). Sessenta e seis casos foram clinicamente verificados. Foi identificada uma causa em 34% (22/64), sem diferença entre os subgrupos PD (42%, 14/33) e EA (26%, 8/31). O teste de um único gene (35%, 7/20) obteve o maior rendimento do estudo, seguido de painéis de genes (25%, 11/44), sequenciação do genoma completo (25%, 2/8) e sequenciação do exoma completo (9%, 1/11). A neuroimagem e o EEG foram efectuados em 73% (47/64) e 59% (47/64), respetivamente. Em nenhum caso contribuiu para o diagnóstico. Observou-se uma evolução variável. Na doença de Parkinson, 43% (14/33) resolveram e 33% (11/33) melhoraram, sendo 52% (17/33) atribuíveis à medicação. No caso da EA, 45% (14/31) resolveram e 42% (13/31) melhoraram, sendo 48% (17/33) devidos à auto-cura.

Este estudo foi o primeiro a determinar a prevalência de PxMD numa população pediátrica. A prevalência (6,5 por 100.000<18 anos) é superior às estimativas para a população adulta. No entanto, a PxMD é rara e o diagnóstico é muitas vezes demorado. O estudo mostrou que a etiologia só é identificada num terço dos doentes. Felizmente, a maioria dos doentes pode esperar uma melhoria com medicação ou auto-cura.

Compreender a distonia

A distonia é uma perturbação hipercinética do movimento. Recentemente, tem havido um interesse crescente em compreender os vários sintomas não motores. Uma compreensão pormenorizada destes sintomas não motores ajudará a desenvolver estratégias terapêuticas adequadas. Sessenta doentes com distonia idiopática participaram num estudo transversal realizado no NIMHANS, em Bengaluru [5]. Os dados demográficos foram registados e a gravidade dos sintomas motores foi avaliada utilizando a BFMDRS e a UDRS. Várias escalas validadas mediram os sintomas não motores, incluindo RBDSQ, ESS, PSQI, HADS-A, HADS-D, MoCA e WHO-QoL. O stress do prestador de cuidados foi medido através da escala de Zarit. A idade média foi de 28,63 ± 11,96 anos. Os homens (n=41) eram mais numerosos do que as mulheres (n=19). A idade média de início da doença foi de 21,01 ± 13,89 anos. A duração média da doença foi de 8,55 ± 7,45 anos. Subjetivamente, os sintomas não-motores mais comuns relatados foram a dor, a ansiedade, as perturbações do sono e a depressão. A distonia generalizada ocorreu predominantemente na infância, enquanto a distonia segmentar/multifocal ocorreu na adolescência e na idade adulta. Em 30%, ocorreram simultaneamente outras perturbações do movimento (coreia, parkinsonismo, mioclonia, ataxia). A levodopa foi eficaz em 26,6% (16 doentes). Não foi observada RBD em nenhum dos doentes, a pontuação média do RBDSQ foi de 2,33±1,48. A pontuação da ESS foi de 3,00±2,11. A pontuação da QdV da OMS foi de 78,44±10,21. A pontuação da HADS-A foi de 6,03±3,08 e a pontuação da HADS-D foi de 7,08±2,95. O estudo fornece uma descrição pormenorizada de vários sintomas não motores da distonia idiopática. A gravidade da distonia está positivamente correlacionada com a sobrecarga do prestador de cuidados e salienta os cuidados holísticos. As correlações não significativas com sintomas não motores específicos sublinham o impacto diversificado da doença. Os resultados sublinham a necessidade de cuidados abrangentes aos doentes e de investigação sobre os factores genéticos ambientais na etiologia da distonia e dos sintomas não motores.

Tremor sob controlo

A estimulação cerebral profunda (DBS) é um tratamento alternativo para o tremor essencial (TE) incapacitante e refratário. Embora a estimulação cerebral profunda do núcleo intermédio ventral (VIM) tenha demonstrado um efeito positivo, há provas de que a estimulação cerebral profunda na área subtalâmica posterior (PSA) pode ser mais eficaz. As diferenças nos resultados clínicos, eléctricos e de qualidade de vida entre a VIM-DBS e a PSA-DBS têm de ser melhor caracterizadas. Foi realizado um ensaio clínico aleatório, duplamente cego e cruzado em doentes com TE incapacitante e refractária tratados com DBS. Foram implantados eléctrodos octopolares bilaterais com uma trajetória que abrange o VIM (contactos proximais) e o PSA (contactos distais). Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente no Grupo 1 (PSA-VIM) ou no Grupo 2 (VIM-PSA) e receberam estimulação em cada alvo durante 3 meses. O parâmetro de avaliação primário foi a medição da melhoria do TE utilizando a Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale (FTM-TRS) com pontuações totais e nos itens do braço. Os endpoints secundários foram a medição da melhoria da qualidade de vida, medida pela escala visual analógica (VAS-QoL), a deteção de potenciais eventos adversos (EA) e a avaliação das necessidades energéticas.

Onze doentes (6 mulheres/5 homens, idade média 63±7,6 anos) foram distribuídos aleatoriamente pelo grupo 1 (n=5) ou pelo grupo 2 (n=6). Não houve evidência de um efeito de período ou sequência. Tanto a PSA-DBS como a VIM-DBS reduziram significativamente a gravidade do tremor e melhoraram a qualidade de vida. No entanto, a melhoria na pontuação total e nos itens do braço da FTM-TRS foi significativamente melhor com a PSA-DBS do que com a VIM-DBS, com uma diferença média emparelhada de -4,82 pontos (p=0,032) e -1,27 pontos (p=0,027), respetivamente. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nas amplitudes de estimulação (diferença média de -0,23 mA, p=0,386), VAS-QoL (diferença média de 0,91 pontos, p=0,211) ou EAs (nem frequência nem tipo, p=0,7124). Não se registaram complicações graves ou sequelas associadas à DBS. O estudo mostra que tanto a PSA-DBS como a VIM-DBS são eficazes e seguras no tratamento do tremor essencial, mas a PSA-DBS produziu uma melhor resposta em termos de supressão do tremor do que a VIM-DBS. Para além disso, verificou-se uma tendência para menores amplitudes de estimulação necessárias com a PSA-DBS.

MSA com MIBG reduzido

^{A cintigrafia miocárdica com 123I-MIBG}é considerada uma ferramenta eficaz para diferenciar a demência de Parkinson das síndromes de Parkinson, incluindo a atrofia multissistémica (MSA). No entanto, estudos anteriores referiram que a acumulação reduzida de MIBG pode ocorrer em doentes com MSA. Os indivíduos incluíram 35 doentes com AMS (idade 70,1 ± 7,4 anos; média ± DP), 90 doentes com doença de Parkinson (idade 71,9 ± 7,8 anos; média ± DP) e 14 doentes com tremor essencial (TE). Um doente (idade 72,6 ± 7,5 anos; média ± desvio padrão) foi submetido a cintigrafia miocárdica com MIBG, tendo sido comparados o rácio H/M e a taxa de washout (WR) das imagens precoces e tardias. Posteriormente, os 35 pacientes com ASM foram divididos em dois grupos: 23 pacientes com ASM-P e 12 pacientes com ASM-C, e um estudo similar foi realizado [6]. Houve uma diferença significativa na relação H/M entre as imagens iniciais e tardias entre DP e MSA e entre DP e TE, mas não houve diferença significativa entre MSA e TE. A diminuição da captação de MIBG foi observada em 8 dos 35 pacientes (22,8%) com AMS. A diminuição da captação de MIBG foi observada em 76 de 90 doentes (84,4%) com DP. Não houve diferença significativa na relação H/M entre os dois grupos, tanto nos estágios iniciais quanto nos tardios. Entre os 35 casos de MSA, a H/M estava abaixo do limiar em 8 casos nas admissões precoces, em 7 casos no MSA-P e em 1 caso no MSA-C. Embora o MSA-P tenha ocorrido com maior frequência, não se registou uma diferença significativa. Também não se registou uma diferença significativa na duração da doença entre os casos com captação reduzida de MSA e os casos com captação reduzida de DP.

No grupo de captação de MSA, a captação foi reduzida para o mesmo nível que na doença de Parkinson. Além disso, não houve diferença na duração da doença, o que sugere que um mecanismo diferente da degeneração transsináptica pode ser responsável pela redução da captação. Também se coloca a hipótese de que existe um grupo de doentes com AMS que apresenta uma disfunção simpática cardíaca na mesma medida que na doença de Parkinson.

O risco de subnutrição

A desnutrição é um dos sintomas não motores que é frequentemente ignorado, mas está intimamente relacionado com a progressão da DP, as flutuações dos sintomas e a disfunção cognitiva. No entanto, não existem ferramentas para prever o risco de desnutrição em doentes com DP e o rastreio da desnutrição é frequentemente negligenciado. Nos últimos anos, os modelos de previsão clínica ganharam atenção entre os profissionais de saúde. Um dos modelos de previsão mais utilizados é o nomograma, que tem sido utilizado para criar modelos de previsão do risco de desnutrição na insuficiência cardíaca crónica, na diabetes tipo 2 e noutras doenças. No entanto, não existe nenhum relatório sobre a previsão do risco de desnutrição na doença de Parkinson. Foi realizado um estudo transversal de fevereiro de 2022 a dezembro de 2023 [8]. Foram incluídos no estudo doentes com doença de Parkinson provenientes de departamentos de internamento e de ambulatório. O estado nutricional dos pacientes foi avaliado usando a Mini Avaliação Nutricional (MNA). O nomograma foi desenvolvido com base em factores de risco determinados por análises de regressão logística univariada e multivariada.

O estudo incluiu 163 pacientes com uma prevalência de desnutrição de 4,29%. Além disso, 46,63% dos doentes estavam em risco de desnutrição. Os principais factores de risco para a desnutrição nesta coorte foram o sexo, o IMC, a pontuação GCSI, a pontuação Barthel e a pontuação MOCA. A AUC do modelo do nomograma atingiu 0,923 (IC 95%: 0,89-0,96), com um valor de corte ótimo de 0,392. O modelo apresentou uma sensibilidade de 77,5% e uma especificidade de 88%. Os resultados da verificação interna baseada em bootstrap produziram um índice C de 0,922, enquanto as curvas de calibração indicaram uma forte correlação entre os riscos reais e previstos de desnutrição. A prevalência de desnutrição é elevada em doentes com doença de Parkinson. No estudo, o modelo de nomograma provou ser uma ferramenta eficaz para prever a desnutrição em doentes com doença de Parkinson.

Congresso: Sociedade Internacional de Parkinson e Distúrbios do Movimento

Literatura:

[18F] [abstract]Montalva C, Sanchez M, Fuentes J, et al: PET CT PR04.MZ como ferramenta clínica no diagnóstico diferencial da DP e de outras síndromes parkinsonianas atípicas nos primeiros 5 anos de sintomas. Desordem em movimento. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/18fpr04-mz-pet-ct-as-a-clinical-tool-in-the-differential-diagnosis-of-pd-and-other-atypical-parkinsonian-syndromes-in-the-first-5-years-of-symptoms. Acedido em 4 de outubro de 2024.
[abstract]Kimura K, Kishida H, Kawasaki T, et al: Resultados a longo prazo de 12 meses de DBS adaptativa utilizando a tecnologia de deteção de LFP . Desordem em movimento. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/12-month-long-term-outcomes-of-adaptive-dbs-using-lfp-sensing-technology. Acedido em 4 de outubro de 2024.
[abstract]Syed T, Kandadai R, Yaranagula S, et al: Polimorfismo 5HTTLPR (44bp Ins/Del): subtipo serotoninérgico da doença de Parkinson . Desordem em movimento. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/5httlpr-44bp-ins-del-polymorphism-serotonergic-subtype-of-parkinsons-disease. Acedido em 4 de outubro de 2024.
[abstract]Harvey S, Allen N, Byrne S, et al: A better understanding of Paediatric Paroxysmal Movement Disorders . Desordem em movimento. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-better-understanding-of-paediatric-paroxysmal-movement-disorders. Acedido em 4 de outubro de 2024.
Gowda N, Kamble N, Holla VV, et al: Pal. [abstract] Uma avaliação exaustiva dos sintomas não motores, da qualidade de vida e da sobrecarga do prestador de cuidados em doentes com distonia idiopática . Desordem em movimento. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-comprehensive-evaluation-of-the-non-motor-symptoms-quality-of-life-and-caregiver-burden-in-patients-with-idiopathic-dystonia. Acedido em 4 de outubro de 2024.
[abstract]Triguero-Cueva L, Madrid Navarro CJ, Perez Navarro MJ, et al: Um ensaio clínico duplamente cego, aleatório e cruzado que compara a estimulação cerebral profunda VIM vs. PSA para o tremor essencial incapacitante. Desordem em movimento. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-double-blind-randomized-crossover-clinical-trial-comparing-vim-vs-psa-deep-brain-stimulation-for-disabling-essential-tremor. Acedido em 4 de outubro de 2024.
[abstract]Yokoyama R, Yamamoto T: Um grupo de pacientes com atrofia de múltiplos sistemas (MSA) apresenta disfunção simpática cardíaca na mesma medida que a doença de Parkinson (DP). Desordem em movimento. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-group-of-patients-with-multiple-system-atrophy-msa-exhibit-cardiac-sympathetic-dysfunction-to-the-same-extent-as-parkinsons-disease-pd. Acedido em 4 de outubro de 2024.
[abstract]Huang Q, Zou X: Um modelo de nomograma para prever a desnutrição em doentes com doença de Parkinson . Desordem em movimento. 2024; 39 (suppl 1). www.mdsabstracts.org/abstract/a-nomogram-model-for-predicting-malnutrition-among-patients-with-parkinsons-disease. Acedido em 4 de outubro de 2024.