Guião e individualizado na gestão bio-psico-social

Vários factores de risco primários e secundários são discutidos em ligação com o desenvolvimento de úlceras de decúbito. Dependendo da classificação da úlcera de pressão, a terapia tem lugar em regime ambulatório ou de internamento. Devido à complexidade, é importante incluir os aspectos bio-psico-sociais no conceito de tratamento de acordo com o modelo da ICF. Os cuidados com feridas locais devem ser acompanhados por profissionais especializados.

No âmbito da medicina baseada em provas, as sociedades profissionais internacionais revêem regularmente as recomendações. O European Pressure Ulcer Advisory Panel (epuap.org), o National Pressure Injury Advisory Panel (npiap.com) e a Pan Pacific Pressure Injury Alliance (pppia.org) publicaram uma actualização importante em 2019, que pode ser visualizada digitalmente. Está prevista uma nova revisão em 2024 para adaptar as recomendações às novas provas. Embora a força das recomendações tenha mudado, muitos princípios básicos continuam a ser semelhantes.

Definição

Uma úlcera de pressão (lesão por pressão) é um dano localizado na pele e/ou no tecido subjacente, como resultado de pressão ou pressão em combinação com forças de cisalhamento. As úlceras de pressão ocorrem geralmente sobre proeminências ósseas, mas também podem ocorrer em ligação com dispositivos médicos ou outros objectos.

Recentemente, a tolerância dos tecidos é enfatizada na situação individual, em mudança. Isto é influenciado, por exemplo, pelo microclima, circulação sanguínea, idade, situação de saúde, comorbilidades ou estado dos tecidos. Entre estes outros factores que estão real ou presumivelmente associados a úlceras de pressão, o mais comum é a imobilização [1].

Classificação

As úlceras de pressão são classificadas em quatro graus. Além disso, são descritas duas categorias para integrar danos profundos nos tecidos e feridas ocupadas no tópico da úlcera de pressão (Tab. 1).

Etologia

No desenvolvimento de úlceras de pressão, são discutidos os factores de risco, as condições de limite mecânico e a curva de tolerância individual à pressão. As restrições mecânicas incluem a intensidade, duração e tipo de tensão mecânica (fricção, pressão, fricção), colectivamente conhecidas como factores de tensão dos tecidos internos. A sensibilidade e tolerância individuais dos tecidos incluem as propriedades mecânicas do tecido, a geometria do tecido e do osso, propriedades de transporte e temperatura, e fisiologia e processos de reparação; colectivamente como danos dos tecidos. Quanto maior for a pressão de contacto e maior o tempo de exposição a uma determinada área da pele, maior será o risco de úlceras de pressão, tendo em conta a tolerância individual dos tecidos [2].

A compressão dos vasos capilares leva à isquemia dos tecidos, acumulação de substâncias tóxicas e perda de tecidos. Outros factores, tais como forças de corte e fricção podem também contribuir para a danificação dos tecidos. O primeiro sinal de uma úlcera de pressão em desenvolvimento superficial é a vermelhidão fixa, que não se desvaneceu completamente após doze horas de alívio. Se não for dado alívio adequado a esta área, ocorrerão mais danos no tecido até ao osso. Algumas úlceras de pressão surgem da profundidade e são primeiro reconhecíveis por um endurecimento ou acumulação de fluido na profundidade [2].

Decubitus tornou-se o nome aceite na literatura em língua alemã, tal como as úlceras decubitais, feridas de pressão ou úlceras de pressão. Após muita discussão, o termo “lesão profunda dos tecidos” tornou-se aceite no Sudeste Asiático, Austrália e Nova Zelândia, enquanto na Europa o termo “úlcera de pressão”, “úlcera de decúbito”, ou “úlcera de pressão” é frequentemente utilizado.

Factores de risco e avaliação de risco

Os grupos de alto risco incluem pessoas com idade avançada, mobilidade reduzida, após cirurgia ou em cuidados intensivos, ou com paralisia espinal [1]. O risco de úlceras de pressão é influenciado por vários factores como o aumento da idade e as alterações cutâneas associadas (redução da regeneração cutânea, resistência cutânea). Através de numerosos e bons estudos observacionais, os factores de risco individuais poderiam, entretanto, ser determinados na sua importância para o risco global através de modelos multivariados. Os factores de risco resumidos nos quadros 2 e 3 devem ser observados.

Avaliação de risco

A fim de implementar medidas preventivas adequadas e planear intervenções numa fase precoce, o risco de úlcera de pressão deve ser avaliado regularmente. Na gestão moderna, os factores de risco acima listados são combinados num modelo multivariado. Os resultados da investigação inicial mostram que uma integração de algoritmos para ajustamento de risco individual baseado em dados pode ser utilizada na prática clínica diária. Com a integração destes conhecimentos, a prevenção de úlceras de pressão parece ser melhor comparada à utilização de escalas de úlceras de pressão administradas regularmente, tais como as escalas de Braden e Norton, como avaliações estruturadas. Até à introdução generalizada de tais modelos de risco baseados em dados na vida quotidiana, a perícia dos profissionais de saúde na prevenção individualizada não pode ser substituída. A formação regular dos profissionais de saúde continua a ser útil e contribui para uma melhoria da qualidade dos cuidados e uma redução da incidência.

A avaliação do risco utilizando uma escala de risco validada não é útil para pessoas com paralisia espinal, uma vez que a paralisia espinal já representa um risco elevado e demasiadas medidas preventivas prefeririam ser iniciadas [3]. Uma avaliação individualizada do risco resulta da observação regular e da perícia profissional no modelo bio-psico-social da Classificação Internacional do Funcionamento (ICF) [4]. Num contexto de tratamento hospitalar, a equipa interdisciplinar avalia o risco global a partir de uma avaliação de enfermagem e médica complementada pela perspectiva terapêutica. No contexto ambulatório, o próprio paciente, se necessário apoiado por familiares ou prestadores de cuidados ambulatórios, deve ser treinado para poder realizar a gestão global com prevenção, detecção precoce e iniciação de outras medidas. Além disso, podem ser consultados serviços ambulatórios especializados, tais como ParaHelp ou clínicas ambulatórias de feridas. O risco de feridas de pressão aumenta a curto prazo [6]:

em caso de deterioração do estado geral
para infecções e febre
Após as operações
para imobilização na cama
para a desregulamentação autónoma
para hipotensão.

Medidas de prevenção de úlceras de pressão

Os controlos regulares da pele incluem a inspecção e palpação da pele, especialmente das áreas de risco (Fig. 1). Dependendo das capacidades funcionais e pessoais dos pacientes, o controlo da pele pode ser efectuado por eles próprios. Se necessário, o pessoal de enfermagem ou/e parentes que se ocupam desta tarefa, que deve ser especificamente esclarecida em cada caso. Na educação dos doentes, a competência do controlo da pele é um elemento essencial (Tab. 4) [5].

Os intervalos de controlo doméstico dependem da fase da vida ou da fase de tratamento agudo ou de reabilitação. No ambiente de ambulatório estável, a pele deve ser verificada em segurança de manhã após o sono e à noite após a mobilização. É necessário um maior intervalo de verificação cutânea em caso de infecções, estado geral deteriorado, imobilização relacionada com sedação e anomalias cutâneas. Todas as observações que se desviem da situação normal da pele devem ser documentadas e devem ser iniciadas intervenções de enfermagem adequadas.

Medidas complementares de prevenção

Especialistas tais como conselheiros nutricionais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas ou psicólogos podem estar envolvidos na implementação de medidas complementares [7,8]. Basicamente, é indicado um posicionamento adaptado e aliviado na cama e na cadeira de rodas, bem como um alívio regular na cadeira de rodas. A imobilização na cama sem reposicionamento deve ser evitada. Os pacientes só devem ser mobilizados numa cadeira de rodas desde que a sua pele possa tolerá-la. Em princípio, após uma úlcera de pressão tratada, a mobilização para a cadeira de rodas não deve ser superior a seis horas e, se possível, deve ser agendada uma pausa para almoço. Se necessário, o alívio da pressão através de posicionamento suave com colchões apropriados (colchões estáticos ou dinâmicos anti-decúbito) e material de posicionamento adaptado (almofadas, cunhas de posicionamento, etc.) é necessário. Almofada do assento, posição sentada, etc., devem ser adaptados individualmente ao paciente. Os intervalos de posicionamento devem também ser ajustados num sistema dinâmico, porque o alívio da pressão através da alteração do posicionamento é basicamente necessário.

Os cuidados de pele adaptados ao paciente evitam lesões cutâneas. A pele também deve ser protegida da humidade e irritação. É importante não deixar quaisquer objectos estranhos na cama ou na cadeira de rodas. Também se deve ter cuidado com o vestuário e calçado para evitar fricção (por exemplo, através de costuras e dobras), o calçado pode ser escolhido de um a dois tamanhos maiores.

A situação nutricional individual deve ser avaliada através de uma avaliação estruturada e deve ser fornecido aconselhamento nutricional ou terapia nutricional para assegurar uma ingestão adequada de proteínas, boa ingestão de vitaminas e nutrientes, calorias ajustadas e ingestão de líquidos [9].

Estas medidas são apoiadas por psicoterapia integrada, que visa modificações comportamentais para a prevenção de recaídas, trata comorbidades psiquiátricas e apoia estratégias para optimizar a conformidade. A fim de alcançar uma boa terapia conjunta para a prevenção de úlceras de pressão, é útil construir uma compreensão partilhada em parceria a partir da perspectiva de partes interessadas experientes [14,15]. É indicada a educação dos pacientes que gera compreensão.

Terapia para úlceras de pressão

Dependendo da classificação da úlcera de pressão, é possível um conceito conservador de terapia em regime ambulatório ou será necessário um conceito de tratamento operatório em regime de internamento [10]. Devido à complexidade, o conceito de tratamento deve incluir os aspectos bio-psico-sociais de acordo com o modelo da ICF [2].

As medidas conservadoras para úlceras de pressão [11,12] incluem o alívio consistente da pressão usando colchões especiais e expondo as áreas afectadas. As causas devem ser avaliadas e eliminadas se possível, os factores de risco devem ser minimizados preventivamente. A gestão de feridas deve seguir o conceito TIME (T = remoção de tecidos, desbridamento; I = controlo de infecções; M = gestão da humidade, promoção da granulação; E = protecção das bordas, epitelização) (Quadro 5). Se necessário, os materiais de posicionamento e as ajudas devem ser novamente adaptados às circunstâncias individuais. O paciente como contribuinte está sempre no centro de uma prevenção eficaz, pelo que a reabilitação, tal como a aprendizagem de novas técnicas de autocuidado, transferência, novos padrões de movimento e cuidados psicológicos, pode ser recomendada juntamente com outras medidas. Para além da terapia local com pensos especiais, várias medidas físicas tais como electroestimulação, plasma frio, massagens T Touch ou infravermelhos filtrados com água têm um efeito positivo na cura de feridas. Como não há provas da superioridade das medidas individuais, estas devem ser utilizadas de acordo com as possibilidades.

Devido às elevadas taxas de recorrência, recomenda-se o tratamento cirúrgico num centro especializado com experiência adequada e equipas de tratamento interdisciplinares estabelecidas [16]. Um exemplo é o “conceito de úlcera de pressão de Basileia”, que integra os seguintes princípios e que se tem tornado cada vez mais comprovado e continuamente desenvolvido nos últimos anos [2,13]:

Alívio de pressão
Desbridamento de feridas
Tratamento de feridas / condicionamento de feridas
Tratamento de doenças gerais,
Factores de risco, optimização nutricional
Cobertura de defeitos com cirurgia plástica
Educação/Profilaxia

Importante diagnóstico diferencial

A lesão cutânea associada à humidade e a dermatite associada à incontinência (DAI) é definida como dermatite de contacto irritante, a maioria das quais ocorre em doentes com incontinência fecal e urinária. Devido à função de barreira cutânea destruída, a inflamação é desencadeada com a pele a chorar e feridas superficiais. As infecções cutâneas secundárias são frequentemente o resultado(Tab. 6). Os termos relacionados são dermatite das fraldas, lesões húmidas, dermatite perineal ou erupção cutânea.

Os factores de risco incluem episódios frequentes de incontinência fecal e urinária, utilização de produtos de incontinência oclusiva, mau estado da pele (a defesa cutânea está prejudicada, pele de idade, influência de esteróides) e aumento da temperatura corporal.

Para o tratamento do DAI, a gestão da humidade é particularmente importante, para além dos princípios de tratamento das úlceras de pressão acima descritos.

Mensagens Take-Home

As úlceras de pressão ocorrem em locais típicos sobre proeminências ósseas ou devido à pressão de dispositivos médicos. São nomeados como grupos vulneráveis: pessoas gravemente doentes, pessoas com paraplegia, em ambientes paliativos, com obesidade, bebés prematuros, pessoas mais velhas com deficiências crónicas de funcionamento e durante as operações.
A profundidade da úlcera de pressão de acordo com a classificação internacional EPUAP leva a diferentes conceitos de tratamento (conservador ou cirúrgico).
O alívio da pressão como a primeira medida mais importante requer um planeamento especial no ambiente ambulatorial.
A cicatrização de feridas e os cuidados locais com feridas devem ser regularmente monitorizados por profissionais especializados, uma vez que se trata de um processo complicado de cicatrização de feridas.
Os factores de risco num entendimento bio-psico-social devem ser analisados de uma forma estruturada e tratados de forma individualizada.

Literatura:

Actualização 2019: Painel Consultivo Nacional sobre Lesões por Pressão, Painel Consultivo Europeu sobre Úlceras de Pressão e Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevenção e tratamento de úlceras/lesões de pressão: Guia de referência rápida. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Parque Osborne, Oeste da Austrália; 2019.
Scheel-Sailer A, Plattner C, et al: úlceras de pressão – uma actualização. Schweiz Med Forum 2016; 16: 489-498.
Mortenson WB, Miller WC: Uma revisão das escalas para avaliar o risco de desenvolver uma úlcera de pressão em indivíduos com SCI. Medula espinal 2008; 46: 168-175.
Organização Mundial de Saúde (OMS), et al: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Genebra: OMS, 2005.
Kottner J, Hahnel E, et al: Measuring the quality of pressure ulcer prevention: A systematic mapping review of quality indicators. International Wound Journal 2017; DOI: 10.1111/iwj.12854
Najmanova K, et al: Factores de risco de lesão por pressão adquirida no hospital em doentes com lesão medular durante a primeira reabilitação: estudo de coorte prospectivo. Medula espinal 2022;60(1): 45-52. doi: 10.1038/s41393-021-00681-x. Epub 2021 Aug 9. PMID: 34373592.
Atkinson RA, Cullum NA: Intervenções para úlceras de pressão: um resumo das provas para a prevenção e tratamento. Medula espinal 2018; 1.
Hellmann S, Rößlein R: Pflegepraktischer Umgang mit Dekubitus. Hanôver: Schlütersche 2007.
Dietética. Directriz de Prática Nutricional Baseada em Evidências de Lesões da Medula Espinal. 2014; Disponível a partir de: http://andevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3486,(último acesso 01.12.2022)
Panfil E-M, Schröder G: Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Manual para enfermeiros e peritos em feridas: Verlag Hans Huber; 2015.
Roche Rd: Incidente de úlcera de pressão. Reabilitação de Basileia: Roland de Roche; 2012.
Kreutzträger M, Voss H, Scheel-Sailer A, Liebscher T: Análise dos resultados de uma abordagem de tratamento multimodal de úlceras de pressão profunda em lesões da medula espinal: um estudo de coorte retrospectivo. Medula espinal 2018; 1.
Rigazzi J, et al: Osteomielite e tratamento antibiótico em doentes com lesão de pressão de grau IV e lesão medular – um estudo de coorte retrospectivo. Medula espinal 2022; 60(6): 540-547. doi: 10.1038/s41393-022-00758-1. epub 2022 Fev 4. PMID: 35121846.
Zanini C, et al: Envolvendo-se na prevenção de lesões por pressão na lesão medular: Um estudo qualitativo dos diferentes estilos de prevenção dos indivíduos residentes na comunidade na Suíça, The Journal of Spinal Cord Medicine 2018, DOI: 10.1080/1079090268.2018.1543094
Zanini C, et al: Desafios à construção e manutenção de parcerias na prevenção e tratamento de lesões por pressão na coluna vertebral: um estudo qualitativo dos pontos de vista dos profissionais de saúde. Swiss Med Wkly 2019; 149: w20086. doi: 10.4414/smw.2019.20086. PMID: 31256412.
Fähndrich C, et al: Abordagens de tratamento de lesões por pressão das fases III e IV em pessoas com lesões da medula espinal: Uma revisão do âmbito de aplicação. J Spinal Cord Med 2022; Sep 21: 1-11. doi: 10.1080/1079090268.2022.2108645. epub antes da impressão. PMID: 36129337.