A Hepatite C é a “criança favorita” das discussões actuais sobre ética médica. No entanto, os novos e caros medicamentos para o HCV não devem toldar a visão da situação global de diagnóstico e terapêutica da doença. O rastreio das populações em risco e a correcta interpretação dos resultados dos testes continuam a ser importantes. Isto também se aplica à hepatite B.
“Muita coisa aconteceu desde que o vírus da hepatite C (HCV) foi descrito pela primeira vez no final dos anos 80 – nessa altura ainda referido como o agente patogénico da “hepatite não-A/não-B”. Temos testemunhado uma história de sucesso incrível de taxas de cura inicial ou “respostas virológicas sustentadas”. [SVR] cerca de 50% sob terapia padrão com interferão subcutâneo (peguilado) alfa e ribavirina oral [1] para uma cura quase completa sob as novas combinações sem interferão, os chamados medicamentos antivirais de acção directa (DAA), que entraram no mercado em 2014″, diz o Prof. Andrea De Gottardi, M.D., Médico Sénior Hepatologia, Inselspital Bern. “Estas novas combinações permitem um regime de terapia oral mais simples e mais curto, além disso, com boa tolerabilidade. Visam componentes-chave da replicação viral”.
Na Suíça, são principalmente os nascidos entre 1950 e 1985 que são afectados pelo HCV – isto é demonstrado por dados epidemiológicos. Até 85% de todos os casos de hepatite C aguda progridem naturalmente para uma forma crónica, o que por sua vez leva a cirrose hepática em cerca de um quinto a longo prazo, ou seja, após uma ou mais décadas. Na Suíça, assume-se que 36.000 a 43.000 pessoas estão cronicamente infectadas com o HCV. A fase final é o carcinoma hepatocelular (HCC).
“Consequentemente, o tratamento da hepatite crónica C deve prevenir a cirrose e abordar as manifestações extra-hepáticas. Estes incluem, por exemplo, glomerulonefrite MP, crioglobulinemia, síndrome de Raynaud e vasculite sistémica. Aproximadamente 15% dos doentes são afectados. Há também provas de resistência à insulina induzida pela hepatite C ou diabetes tipo 2. Neurologicamente, pode ocorrer fadiga e depressão”, explicou o Prof. De Gottardi. “Por último, mas não menos importante, a terapia do HCV reduz a transmissão”.
Indicação e mecanismo de acção
As novas terapias antivirais são utilizadas (de acordo com a limitação da FOPH) nos seguintes casos
- Grau de fibrose hepática comprovado por biopsia 2, 3 ou 4 (pontuação Metavir) ou aumento da rigidez hepática de ≥7.5 kPa medido por fibroscan (isto envolve o envio de uma onda de pulso através do fígado e a medição da velocidade de propagação).
- doentes sintomáticos com uma manifestação extra-hepática (em que as companhias de seguros de saúde não aceitam todas as manifestações extra-hepáticas como indicação)
- Pacientes com co-infecção VIH e/ou HBV
- pessoas que injectam drogas (PWID) num programa controlado (tratamento de substituição)
- uma recaída da doença após falha do tratamento.
O objectivo da terapia combinada é visar o HCV em diferentes fases do seu ciclo de vida viral. Substâncias activas com o fim “-asvir” inibem a proteína não-estrutural 5A (NS5A). As substâncias que terminam em “-previr” são inibidores da protease NS3/4A. As terminações “-buvir” indicam inibidores da polimerase (NS5B).
As combinações disponíveis na altura do congresso, dependendo do genótipo, são chamadas:
- Harvoni® (sofosbuvir, ledipasvir ± ribavirina)
- Viekirax®/Exviera® (ombitasvir, paritaprevir, ritonavir, dasabuvir ± ribavirin)
- Daklinza®/Sovaldi® (daclatasvir, sofosbuvir)
- Zepatier® (grazoprevir, elbasvir)
- Epclusa® (sofosbuvir, velpatasvir).
Como e a quem testar?
Primeiro, deve ser realizada uma serologia para os anticorpos anti-HCV. Se for negativo, não há exposição ao HCV no passado – se for positivo, contudo, devem ser tomadas outras medidas de diagnóstico (HCV-RNA). Um resultado negativo do RNA do HCV significa “estado pós ou livre de hepatite C crónica” (sem replicação viral activa), um resultado positivo requer a genotipagem do HCV e o encaminhamento ao especialista.
“A hepatite C preenche todos os critérios para o rastreio”, observou o orador. Isto inclui o facto de ser um problema de saúde importante que pode estar presente numa fase latente e pode ser tratado eficazmente com medicação apropriada. As instalações ou possibilidades de diagnóstico e terapia existem na Suíça. Existe também um procedimento de teste adequado que é aceitável para a população em causa e economicamente justificado.
As populações de risco que seriam adequadas para a despistagem podem ser eliciadas através de factores médicos, comportamentais, ocupacionais ou demográficos (abordagem de despistagem baseada no risco). Estes incluem, entre outros, pessoas com transaminases elevadas, com tratamentos invasivos anteriores ou também tatuagens/piercings de instalações infectadas insuficientemente controladas, por exemplo, no estrangeiro, (antigos) utilizadores de drogas (intranasal/intravenoso), migrantes de áreas endémicas, (antigos) prisioneiros, mulheres grávidas e crianças de uma mãe infectada, receptores de produtos sanguíneos antes de 1992 (na Suíça) e pessoas nascidas entre 1950 e 1985.
Outros requisitos para a hepatite B
Basicamente, a hepatite B é uma infecção crónica dinâmica para a qual, ao contrário do HCV, não existe cura (pode ser suprimida mas não eliminada). O DNA viral permanece em forma circular no núcleo de hepatócitos infectados. O risco de cirrose e de HCC está associado a uma viraemia e inflamação elevadas. A reactivação é possível sob imunossupressão.
Os testes individuais respondem a diferentes perguntas:
- O meu paciente teve contacto com o HBV? → Anticorpos anti-HBc
- Em caso afirmativo, será ele imune? → Anticorpos anti-HBs
Um esquema de ensaio correspondente é apresentado no quadro 1.
O objectivo do tratamento é o controlo imunitário do HBV. Os requisitos de tratamento são ADN HBV >2000 IU/ml, transaminases elevadas e fibrose hepática (ou seja, nem todos os doentes precisam de ser tratados). Existem estratégias terapêuticas subcutâneas e orais. A terapia IFN subcutânea (PEG) durante 48 semanas tem a vantagem de se poder esperar uma resposta virológica sustentada após o fim da terapia e existe a (embora pequena) possibilidade de perda de HBs-Ag. Contudo, a tolerância é baixa e há muitas contra-indicações (descompensação, comorbidades, etc.).
Fonte: 2º Congresso da Primavera da SGAIM, 3-5 de Maio de 2017, Lausanne
Literatura:
- Webster DP, Klenerman P, Dusheiko GM: Hepatite C. Lancet 2015; 385(9973): 1124-1135.
Leitura adicional:
- Associação Europeia para o Estudo do Fígado: Recomendações da EASL sobre o Tratamento da Hepatite C 2016.
- Journal of Hepatology 2017; 66(1): 153-194. www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2016
- Associação Europeia para o Estudo do Fígado: EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2017 (no prelo). www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/easl-2017-clinical-practice-guidelines-on-the-management-of-hepatitis-b-virus-infection
PRÁTICA DO GP 2017; 12(7): 33-34
