Hipertensão arterial, diabetes e obesidade - o que deve saber?

Hipertensão, diabetes e obesidade – à medida que as primeiras mães envelhecem, os riscos e a prevalência destas condições também aumentam. Durante a gravidez, são um desafio particular. São indicadas abordagens diferentes das habituais.

Hipertensão arterial, diabetes mellitus e obesidade – doenças internas no centro dos cuidados pré-natais. À medida que as mães pela primeira vez envelhecem, os riscos e a prevalência destas doenças também aumentam. Embora façam parte da rotina diária de um internista ou clínico geral, são um desafio especial durante a gravidez e requerem terapias ou procedimentos diferentes dos habituais.

Obesidade – um factor de risco independente (Caso 1)

Nos últimos 40 anos, a proporção de mulheres obesas em todo o mundo tem aumentado acentuadamente. Na Suíça, duplicou entre 1992 e 2012 (de 5% para 9%), e em geral a proporção de mulheres obesas e com excesso de peso era de 32% em 2012 (www.admin.ch).

A obesidade é um importante factor de risco na gravidez e os problemas específicos precisam de ser identificados e tratados. A abordagem interdisciplinar é de grande importância aqui e o conhecimento básico de, por exemplo, cirurgia bariátrica é uma vantagem.

A obesidade (IMC >30 ^kg/m2) está associada a uma série de riscos. Isto já começa no início da gravidez com abortos mais frequentes. Existem mais anomalias congénitas e mais complicações durante a gravidez, tais como hipertensão associada à gravidez, maior risco de pré-eclâmpsia e desenvolvimento de diabetes gestacional [1]. Durante o parto, o risco de distócia do ombro como consequência possível da macrossomia é maior, há mais seções e induções antes da 37ª semana de gestação (devido a complicações na gravidez) e o risco de IUFT é também aumentado. Os distúrbios curativos pós-parto, depressão pós-parto e trombose são mais comuns [2].

Aconselhamento para as mulheres obesas – o que deve ter em conta durante os cuidados pré-natais?

Faz certamente sentido perder peso antes de planear uma gravidez. A cirurgia bariátrica deve ser discutida como uma terapia possível, mas não deve ser realizada com base numa gravidez planeada, mas sim de acordo com as indicações comuns. As recomendações sugerem esperar dois a três anos após a cirurgia bariátrica para planear uma gravidez de modo a alcançar o resultado neonatal mais óptimo [3]. Actualmente, na maioria dos casos, realiza-se a cirurgia laparoscópica de bypass gástrico, ou seja, uma variante malabsorvente. Estas mulheres grávidas têm um risco acrescido de desenvolvimento deficiente no sentido de fetos “pequenos para a idade gestacional” (SGA) e devem ser monitorizadas regularmente tanto por via sonográfica como para uma possível má nutrição por parte da mãe (contagem de sangue pequena de rotina, ferritina, vitamina B12, cálcio e vitamina D3 em cada trimestre; no caso de deficiência ou substituição necessária, são indicados controlos mensais) [4]. Ao realizar o teste de tolerância à glucose oral (oGTT), aconselha-se cautela nestas mulheres; em 50% ocorre uma síndrome de dumping e deve ser utilizado um rastreio alternativo (glicemia de jejum e BG pós-prandial durante uma semana ou HbA1c). Em mulheres com cirurgia bariátrica restritiva (por exemplo, banda gástrica ou tubo gástrico), um oGTT normal pode ser realizado. Se ocorrer dor abdominal em mulheres após cirurgia de bypass gástrico, a indicação para laparoscopia diagnóstica deve ser generosa devido a uma possível hérnia interna (caso 1).

O aumento de peso recomendado durante a gravidez depende do IMC de base. Para o excesso de peso (IMC 25-29,9 ^kg/m2) um aumento de 7-11,5 kg é adequado, para a obesidade (IMC >29,9 ^kg/m2) 7-9 kg.

Perturbações hipertensivas – risco de pré-eclâmpsia (caso 2)

A doença hipertensiva na gravidez ocorre em 4-7% dos casos e é uma causa importante de morbilidade e mortalidade materna e fetal. Portanto, uma verificação normal da gravidez inclui sempre a medição da pressão arterial (PA). Normalmente, as mulheres grávidas tendem a ser hipotensas, e há mulheres com hipertensão arterial pré-existente que têm níveis de PA normotensos na gravidez. Distinguimos a hipertensão induzida pela gravidez (hipertensão sem proteinúria após o 20º SSW) da hipertensão crónica, ou seja, a hipertensão pré-existente. Em ambos os casos, o risco de pré-eclâmpsia é muito elevado (até 40% ou quatro vezes superior). É importante iniciar a terapia anti-hipertensiva apenas a partir dos valores de PA sistólica 150-160 mmHg e diastólica 100-110 mmHg (tab. 1). Uma vez que se trata de uma hipertensão de procura, deve ser evitada, na medida do possível, uma redução demasiado rápida ou demasiada da pressão arterial, caso contrário os cuidados da criança ficarão comprometidos. A redução da PA não afecta o desenvolvimento da pré-eclâmpsia, ou seja, protegemos a mulher, mas o risco de pré-eclâmpsia permanece. Nesses casos é indicado um controlo rigoroso, e por vezes é necessária a hospitalização com indução de parto, se necessário. No caso de pré-eclâmpsia grave manifesta, esta deve ser realizada sob profilaxia por convulsão com i.v. de magnésio [5,6]. No estudo MAGPIE, foi demonstrado que a profilaxia reduz o risco de convulsões em 50% [7]. Em gravidezes subsequentes, a terapia com Aspirin ^Cardio® 100 mg (12-35. SSW) reduz para metade o risco de recorrência de pré-eclâmpsia (cerca de 8%) [8]. As mulheres com pré-eclâmpsia têm um risco aumentado de desenvolver doenças cardiovasculares mais tarde na vida. É aconselhável uma verificação anual da tensão arterial, lípidos, açúcar no sangue e IMC (tab. 2) [9].

Diabetes mellitus – procurá-la, reconhecê-la, tratá-la (caso 3)

Já na década de 1950, o epidemiologista dinamarquês Pedersen postulava a ligação entre a hiperglicemia materna e a hiperinsulinemia fetal. O excesso de oferta materna de açúcar é transferido para o feto, que produz grandes quantidades de insulina em resposta e se torna macrosómica como resultado. Após o parto, o fornecimento de açúcar materno cai e o recém-nascido desenvolve hipoglicémia.

Esta hipótese foi confirmada no estudo HAPO de 2008 em grande escala: O aumento da concentração de glucose tem uma forte associação com o peso de nascimento fetal [10]. Com base nestas conclusões, a Associação Internacional de Diabetes e Grupo de Estudos da Gravidez (IADPSG) estabeleceu limiares e recomendou o rastreio mundial de todas as mulheres grávidas [11,12].

Na Suíça, cerca de 11% das mulheres grávidas têm diabetes gestacional (GDM). Deve ser feita uma distinção entre diabetes que ocorre durante a gravidez (diabetes transitória na segunda metade da gravidez com normalização espontânea pós-parto), diabetes mellitus tipo 2 que é detectada pela primeira vez durante a gravidez, e diabetes mellitus tipo 1 ou 2 pré-existentes.

As gravidezes com diabetes mellitus tipo 1 ou 2 são gravidezes de alto risco e requerem uma gestão próxima e interdisciplinar por especialistas (controlos de crescimento com sonografia Doppler). Em contraste, se a diabetes gestacional for bem controlada, podem realizar-se controlos regulares da gravidez (tab. 3).

Todas as mulheres grávidas são rastreadas entre a 24ª e 28ª semanas usando um teste de tolerância à glucose oral (oGTT) (Tab. 4) [13,14].

A terapia para GDM consiste em aconselhamento nutricional e orientação sobre o auto-controlo da glicose no sangue. Se a terapia dietética não melhorar os valores de glicemia no prazo de quatro a sete dias ou se os valores-alvo de glicose forem excedidos em mais de 10% de todas as medições, a insulinoterapia é indicada. Isto é necessário para cerca de 25% das mulheres grávidas. Embora a insulinoterapia continue a ser o padrão ouro, existem dados recentes que também descrevem a possibilidade de utilizar metformina (iniciar 2× 500 mg/d, aumentar para 2× 1000 mg/d possível). No entanto, trata-se de um pedido “off-label” para o qual ainda não estão disponíveis dados a longo prazo [15,16].

Resistência fisiológica à insulina

Na gravidez, a resistência materna à insulina é um fenómeno normal que começa no segundo trimestre e atinge o seu auge no terceiro trimestre. É o resultado do aumento da secreção placentária de hormonas diabetogénicas. A diabetes gestacional desenvolve-se quando a função pancreática é insuficiente, ou seja, incapaz de superar a resistência à insulina.

Isto também explica porque é que as mulheres com diabetes gestacional têm um risco acrescido de desenvolver diabetes mellitus mais tarde na vida (50-70%): A função pancreática não passou o “teste de stress” durante a gravidez, por assim dizer. Além disso, torna-se também claro que a insuficiência placentária deve ser excluída quando as necessidades de insulina diminuem durante a gravidez: A placenta é geralmente insuficiente e também segrega menos hormonas diabetogénicas.

É importante procurar, reconhecer e tratar adequadamente a diabetes, porque os efeitos da diabetes durante a gravidez são múltiplos e afectam tanto a mãe como a criança. As mulheres grávidas estão em risco acrescido de pré-eclâmpsia ou infecção, e a taxa de sectio também aumenta. Mortes fetais intra-uterinas, malformações (em DM tipo 1 ou 2 mal controladas), retardamento do crescimento ou macrossomia e nascimentos prematuros são observados com mais frequência. Pode ocorrer hipoglicémia ou hiperbilirrubinemia neonatal pós-natal.

O risco de recorrência de GDM na próxima gravidez é de 50-60%.

Mensagens Take-Home

A obesidade é um factor de risco importante na gravidez.
Para um resultado neonatal óptimo, aguardar dois a três anos após a cirurgia bariátrica antes de planear uma gravidez. As mulheres grávidas que foram submetidas a cirurgia de bypass gástrico laparoscópico estão em risco acrescido de fetos pequenos para a idade gestacional (SGA) e precisam de ser monitorizadas. Os cuidados interdisciplinares e de malha fechada são importantes.
A hipertensão pré-existente é um risco de pré-eclâmpsia. Contudo, a BP corrigida não altera o quadro clínico de pré-eclâmpsia.
Os limiares para iniciar a terapia são 150-160/100-110 mmHg.
Exigir hipertensão: evite uma diminuição demasiado rápida ou severa da PA!
Existe uma associação entre a glucose do sangue materno e o resultado fetal. A diabetes deve, portanto, ser procurada, reconhecida e tratada. A insulinoterapia continua a ser o padrão de ouro.

Literatura:

Farren M, et al: A interacção entre a obesidade materna e a diabetes mellitus gestacional. J Perinat Med 2015; 43(3): 311-317.
Weiss JL, et al: Obesidade, complicações obstétricas e taxa de parto cesáreo – um estudo de rastreio baseado na população. Am J Obstet Gynaecol 2004; 190: 1091-1097.
Parent B, et al: Cirurgia Bariátrica em Mulheres em Idade de Parto, Tempo entre uma Operação e o Nascimento, e Complicações Perinatais Associadas. JAMA Surg 2017; 152(2): 1-8.
Jans G, et al: deficiências de micronutrientes maternos e resultados neonatais adversos relacionados após a cirurgia bariátrica: uma revisão sistemática. Adv Nutr 2015 Jul 15; 6(4): 420-429.
Salinger DH, et al.: sulfato de magnésio para a prevenção da eclampsia: os regimes intramusculares e intravenosos são equivalentes? Um estudo farmacocinético populacional. BJOG 2013 Jun; 120(7): 894-900.
Keepanasseril A, et al: sulfato profiláctico de magnésio na prevenção da eclâmpsia em mulheres com pré-eclâmpsia grave: ensaio aleatório controlado (ensaio PIPES). J Obstet Gynaecol 2018 Abr; 38(3): 305-309.
Simon J, et al: Custo-eficácia do sulfato profilático de magnésio para 9996 mulheres com pré-eclâmpsia de 33 países: avaliação económica do Ensaio Magpie. BJOG 2006 Fev; 113(2): 144-151.
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