A cirurgia bariátrica e metabólica não é apenas uma, mas a opção de tratamento mais eficaz para diabéticos com excesso de peso tipo 2. Para os procedimentos mais importantes realizados actualmente (bypass gástrico Y-Roux ou gastrectomia de manga), estão disponíveis estudos randomizados de alta qualidade que demonstraram uma clara vantagem para a terapia cirúrgica. Numerosos estudos mostram que a cirurgia bariátrica e metabólica pode levar a melhorias significativas no controlo da glicemia, tanto através de mecanismos dependentes da redução do peso como de mecanismos independentes do peso.
O número de pessoas com diabetes mellitus está em constante crescimento. De acordo com a Associação Suíça de Diabetes, quase 50.000 pacientes na Suíça são afectados pela diabetes mellitus, a maioria deles com diabetes tipo 2. Os doentes com excesso de peso (obesidade), definido como um índice de massa corporal (IMC) >30 kg/m2, e/ou aumento da circunferência abdominal estão particularmente em risco. Estão a ocorrer cada vez mais novos casos de diabetes tipo 2, especialmente em camadas mais antigas da população. Estudos recentes mostram também que o número de casos de diabetes tipo 2 não diagnosticados chega a 50% dos casos conhecidos [1–3]. Segundo a International Diabetes Federation (IDF), uma organização mundial dedicada à investigação e tratamento da diabetes mellitus, o número de diabéticos de tipo 2 a nível mundial deverá aumentar de 387 milhões para mais de 592 milhões nos próximos 20 anos, o que é desproporcionado em relação ao crescimento da população mundial. Uma explicação possível para este rápido aumento é que os diabéticos do tipo 2 recentemente diagnosticados estão a ficar cada vez mais jovens, o que já levou a um aumento adicional em novos casos de diabetes tipo 2 com o número crescente de crianças e adolescentes com excesso de peso [1,3].
Consequências da diabetes tipo 2
A diabetes de tipo 2 é definida como HbA1c de >6,0% e/ou pela necessidade de terapia antidiabética [3]. A diabetes tipo 2, não tratada ou mal controlada, mais cedo ou mais tarde leva a complicações microvasculares e macrovasculares, tais como enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial oclusiva periférica (DAP) ou função renal deficiente e mesmo insuficiência renal [1,3,4].
O risco de um diabético tipo 2 com excesso de peso morrer de um AVC ou enfarte do miocárdio é aumentado por um factor de 3-5 em comparação com pessoas de peso normal da mesma idade [3–5].
Diabetes tipo 2 em pessoas com excesso de peso
Estudos recentes mostram que a diabetes tipo 2 em doentes com excesso de peso pode ser prevenida em até 50% dos casos através de alterações oportunas do estilo de vida (dieta equilibrada, programa de exercício físico apropriado e medicação) [4,5]. Em contraste, a hipótese de um diabético com excesso de peso do tipo 2 fazer desaparecer a sua diabetes com esta abordagem terapêutica multimodal é pequena ou apenas temporária. No estudo recentemente publicado por Sjöström et al. a taxa de remissão da diabetes tipo 2 após um período de 15 anos com métodos convencionais foi inferior a 6%, enquanto a cirurgia bariátrica e metabólica alcançou um sucesso terapêutico a longo prazo muito maior, superior a 30% (Fig. 1) [6–8].
Se olharmos para complicações tardias como a taxa de incidência de enfarte do miocárdio ou AVC cerebral em diabéticos com excesso de peso tipo 2 que foram capazes de reduzir o seu peso por meios conservadores, torna-se óbvio que o risco de complicações permanece inalterado e, portanto, o efeito metabólico desejado não ocorre [4,5]. Isto sugere que muito mais deve ser investido na prevenção ou detecção precoce da diabetes tipo 2. Os custos directos e indirectos dos cuidados de saúde associados ao tratamento da diabetes tipo 2 ascendem actualmente a 5,4 mil milhões de francos suíços na Suíça e estão a aumentar todos os anos [2].
Cirurgia bariátrica e metabólica
A proporção de pacientes com tolerância reduzida à glicose ou diabetes tipo 2 é de cerca de um terço entre os pacientes bariátricos que foram submetidos a cirurgia. A rápida melhoria do metabolismo da glucose no sangue ocorre por vezes nos primeiros dias após a cirurgia, o que está relacionado com o aumento das hormonas (por exemplo, peptídeo tipo glucagon [GLP] 1). A redução do peso após a cirurgia bariátrica e metabólica por si só não pode explicar esta melhoria. Os aumentos são formados especialmente no intestino delgado inferior. Se estes segmentos intestinais forem transplantados para o tracto gastrointestinal superior ou se o tempo de trânsito da polpa alimentar for encurtado, isso resulta numa libertação mais rápida e mais forte de hormonas incrementais. Isto leva a uma melhoria do metabolismo da glucose [6,7]. A cirurgia metabólica visa basicamente a utilização específica deste mecanismo hormonal para o tratamento da diabetes tipo 2. A cirurgia metabólica não se destina, portanto, principalmente a induzir a perda de peso, mas sim a melhorar o metabolismo.
O bypass gástrico proximal em Y-Roux e a gastrectomia de manga estão entre as cirurgias bariátricas e metabólicas mais comummente realizadas actualmente [9].
Bypass gástrico Y-Roux
No bypass gástrico Y-Roux (Fig. 2), a formação de um pequeno (aprox. 20-30 ml) bolsa gástrica, que é separada do resto do estômago e ligada a um laço jejunal que foi eliminado após Roux-Y (gastrojejunostomia). Isto exclui completamente o duodeno da polpa alimentar, o que também leva a um aumento da secreção da GLP-1. A anastomose pontiaguda é geralmente realizada 50-100 cm distal ao ligamento Treitz e 150 cm distal à gastrojejunostomia. No caso do bypass gástrico Y-Roux, isto significa que o comprimento da secção de absorção do intestino delgado é geralmente muito superior a 200 cm [9].
Gastrectomia da manga
Na gastrectomia de manga (Fig. 3) , mais de metade do estômago é ressecado do lado de grande curvatura, o que leva, por um lado, à restrição alimentar e, por outro, a alterações hormonais semelhantes às do bypass gástrico em Y-Roux devido ao trânsito acelerado da polpa alimentar. A etapa essencial da dissecção na gastrectomia da manga é a dissecção completa da grande curvatura gástrica junto à parede do estômago com corte dos ligamentos gastrocológico e gastrosplénico juntamente com as breves vasa gastricae. Após conclusão da dissecção até à coxa diafragmática esquerda, a ressecção do agrafador começa aproximadamente 4-6 cm oralmente do piloro sob calibração apropriada com uma sonda (32-40 francês). O ressecado gástrico é recuperado através de uma extensão de uma incisão de trocarte [9].
Resultados em relação à diabetes tipo 2
Schauer et al. relatou que a cirurgia bariátrica e metabólica juntamente com terapia antidiabética intensiva produziu a remissão completa da diabetes tipo 2 após três anos em 38% (bypass gástrico Y-Roux) e 24% (gastrectomia de manga) dos pacientes. Isto foi claramente melhor do ponto de vista estatístico do que uma terapia antidiabética intensiva, que só permitiu a remissão em 5% [6,10]. Além disso, a perda de peso, o uso de medicamentos antidiabéticos e a qualidade de vida foram também significativamente melhores no grupo de pacientes que foram submetidos a cirurgia.
Num estudo recentemente publicado por Mingrone et al. o efeito sustentado da cirurgia bariátrica e metabólica sobre a taxa de remissão da diabetes tipo 2 foi provado [7]. Os pacientes em terapia antidiabética intensiva sozinhos voltaram todos a ter diabetes tipo 2 após cinco anos, enquanto que 50% dos pacientes que foram operados já não precisavam de tomar medicamentos antidiabéticos. Este estudo destaca a sustentabilidade da cirurgia bariátrica e metabólica sobre a terapia antidiabética intensiva em relação à diabetes tipo 2.
No Estudo Sueco sobre Obesidade (SOS) de Sjöström et al. os resultados acima referidos poderiam também ser reproduzidos num horizonte temporal de 15 anos [8]. Curiosamente, porém, foram observadas diferenças significativas em relação à duração da diabetes e à função residual da insulina. Assim, os pacientes com uma duração mais curta da diabetes tiveram um desempenho significativamente melhor do que os pacientes a longo prazo com insulinoterapia instalada (Fig. 4).
Quem é adequado para cirurgia?
Os critérios mais importantes para uma intervenção cirúrgica são a vontade do paciente de mudar o seu estilo de vida e de aceitar a intervenção como uma ajuda, bem como a duração mais curta possível da diabetes. Os pacientes com uma duração de diabetes inferior a cinco anos e função residual de insulina suficiente (como indicado por uma necessidade relativamente baixa de terapia antidiabética) são primariamente elegíveis. Os pacientes com muitos anos de insulinoterapia são muito menos adequados para cirurgia bariátrica do ponto de vista diabetológico, porque a probabilidade de remissão é apenas baixa.
O acompanhamento de pacientes de cirurgia bariátrica e metabólica é de imensa importância para o sucesso do tratamento e a satisfação dos pacientes. Por conseguinte, a adesão do paciente desempenha um papel importante na avaliação pré-operatória.
Literatura:
- Maruthur NM: A prevalência crescente da diabetes tipo 2: aumento da incidência ou melhoria da sobrevivência? Curr Diab Rep 2013; 13(6): 786-794.
- Sociedade Suíça de Diabetes SDG-ASD, www.diabetesgesellschaft.ch
- Kerner W, Bruckel J: Definição, classificação e diagnóstico da diabetes mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014 Jul; 122(7): 384-386.
- Yamaoka K, Tango T: Eficácia da educação do estilo de vida para prevenir a diabetes tipo 2: uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios. Diabetes Care 2005; 28(11): 2780-2786.
- Wing RR, et al: Efeitos cardiovasculares da intervenção de estilo de vida intensivo na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(2): 145-154.
- Schauer PR, et al: Cirurgia bariátrica versus terapia médica intensiva em pacientes obesos com diabetes. N Engl J Med 2012; 366(17): 1567-1576.
- Mingrone G, et al: Cirurgia bariátrico-metabólica versus tratamento médico convencional em doentes obesos com diabetes tipo 2: 5 anos de seguimento de um ensaio controlado, de centro único e randomizado, aberto. Lancet 2015 Set 5; 386(9997): 964-973.
- Sjöström L, et al: Association of Bariatric Surgery With Long-term Remission of Type 2 Diabetes and With Microvascular and Macrovascular Complications. JAMA 2014 Jun 11; 311(22): 2297-2304.
- Nett PC: Cirurgia bariátrica e metabólica. Ther Umsch 2013 Fev; 70(2): 119-122.
- Schauer PR, et al: Cirurgia bariátrica versus terapia médica intensiva para a diabetes – resultados de 3 anos. N Engl J Med 2014 22 de Maio; 370(21): 2002-2013.
CARDIOVASC 2015; 14(6): 26-29
