Imunomodulador como opção de tratamento para lentigo maligno

A excisão cirúrgica é ainda considerada a primeira escolha, mas novas descobertas atestam também um papel importante para o imiquimod na terapia desta perigosa mudança cancerígena da pele.

79-83% de todos os tumores de melanoma in situ são lentigo maligno (LM) [1]. Nos últimos anos, o número de novos casos deste subtipo de melanoma pré-invasivo tem aumentado acentuadamente. A taxa de incidência normalizada de tumores melanocíticos em geral aumentou mais de cinco vezes na Europa Central ao longo dos últimos cinquenta anos [1–3].

Alternativa ou complementar à excisão

A probabilidade de um lentigo maligno (LMM) se transformar num melanoma lentigo maligno (LMM) se não for tratado é relativamente alta. Um estudo publicado em 2019 examinou lesões de 682 pacientes e concluiu que o risco estimado de progressão da LMM para a LMM era de 3,5% por ano [4]. A remoção cirúrgica é ainda a primeira opção terapêutica, mas agora existem também opções de tratamento alternativas. De acordo com as directrizes NCCN, estas incluem a radioterapia ou terapia tópica com imiquimod [5]. Os dados actuais a longo prazo sobre a utilização de imiquimod em LM fora da rotulagem confirmam uma autorização de 72% para o período de seguimento de 4,1 anos (n=33) [6]. A duração do tratamento foi de 6 semanas, a frequência da terapia foi de 5 dias por semana.

Isto replicou os resultados de um estudo publicado em 2015, no qual foi alcançada uma taxa de aprovação de 86,2% [7]. Imiquimod tem também um registo terapêutico positivo como neoadjuvante antes da excisão cirúrgica: Num grande estudo que incluiu 345 biópsias excisadas, a taxa de recorrência foi de 3,9% num período de seguimento de 5,5 anos, e o tempo médio de recorrência foi de 4,3 anos [8]. O tratamento com creme Imiquimod 5% foi dado durante um período de 2-3 meses em 5 dias por semana. Em combinação com o tazaroteno, não houve recidiva após um período de seguimento de 3,5 anos [8].

Diagnosticar um “desafio

Lentigo maligna é predominantemente encontrado em pele actinicamente danificada em áreas expostas à luz, tais como o rosto, pescoço, antebraços, mãos e pernas inferiores. Como parte exposta ao sol do corpo, a face é um local comum de localização, com cerca de metade dos LM localizados na zona superior do corpo, de acordo com um estudo publicado em 2018 [1,2,9]. A regra ABCDE da dermoscopia não deve ser utilizada na face [1,2]. Como é que a mudança de pele se manifesta clinicamente? As características são inomogéneas, castanhas a negras, focos planos borrados de diferentes tamanhos. Se pelo menos uma das seguintes características de lesões não melanocíticas não for preenchida, deve ser realizada uma biopsia [10]: 1) escalas, 2) folículos brancos, 3) eritema, 4) linhas reticulares ou curvas, 5) cor castanha sem estrutura, 6) demarcação nítida, 7) quistos semelhantes a milia.

Uma biópsia incisional deve ser feita no site clinicamente mais espesso [1]. Aproximadamente 9% das LMM detectadas por biopsia são re-categorizadas como LMM ou melanoma após a excisão completa [11]. A microscopia de reflexão confocal (RCM) é particularmente útil para delinear as margens laterais da LM, bem como para monitorizar lesões não tratadas cirurgicamente e evitar a excisão desnecessária de tumores benignos [1]. A RCM e a histopatologia conduzem a resultados idênticos em 88% dos casos [1]. A RCM também é útil se for o subtipo raro de lentigo maligno não melanocítico, uma vez que revela as células dendríticas características deste subtipo raro [1]. Histopatologicamente, LM é caracterizada por melanócitos atípicos no basal do estrato sobre um fundo de elastose solar. Os melanócitos solitários e aninhados atípicos proliferam ao longo da zona juncional dermo-epidérmica. O envolvimento folicular é uma característica histopatológica presente em 95,8% do LM, como mostra um estudo de 2019 publicado em JAAD [12].

Resumo

As taxas de incidência de tumores lentigo maligno (LM) e melanocíticos em geral têm aumentado acentuadamente nos últimos anos.
A excisão cirúrgica é ainda considerada a primeira escolha. Como opção tópica de tratamento não rotulado, o imunomodulador imiquimod também tem um bom historial com elevadas taxas de depuração [1,5].
Num estudo a longo prazo de Papanikolaou et al. Em 2019, o imiquimod alcançou uma autorização de 72% para o período de seguimento de 4,1 anos (n=33) [6].
Também como neoadjuvante antes da excisão cirúrgica, a conclusão sobre o imiquimod é positiva: Donigan et al. 2018 relatam uma taxa de recorrência de 3,9% dentro de um período de seguimento de 5,5 anos [8].

Literatura:

Cosgarea R: Lentigo maligna. Prof. Dr Rodica Cosgarea, Congresso EADV, Madrid, 11.10.2019.
DeWane ME : JAAD 2019; 81 (3): 823-833.
Guitera P, et al: Australas J Dermatol 2019; 60(2): 118-125.
Menzies SW, et al: Melanoma Res 2020; 30(2): 193-197.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Guidelines 2. 2018, www.nccn.org
Papanikolaou M, Lawrence CM: Clin Exp Dermatol 2019; 44(6): 631-636.
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Donigan JM, et al: JAMA Dermatol 2018; 154(8): 885-889.
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