O tratamento das infecções do tracto urinário depende de se se trata de uma infecção não complicada ou complicada. Por conseguinte, é indispensável uma anamnese cuidadosa e uma clarificação. A cistite descomplicada numa mulher pode ser abordada sem antibióticos numa base experimental, desde que não haja sintomas graves, porque a taxa de cura espontânea é de 25-40%. A terapia antibiótica deve ter em conta a resistência crescente. Recomenda-se um trabalho urológico para infecções complicadas e recorrentes do tracto urinário e para todas as infecções do tracto urinário nos homens.
As infecções do tracto urinário são comuns e ocorrem independentemente do sexo, em qualquer idade. São mostrados três períodos de vida com incidência crescente. Em bebés (m > w), defeitos de lubrificação e malformações anatómicas ainda não reconhecidas são razões para um número crescente de infecções do tracto urinário. O pico da segunda idade encontra-se em adultos jovens e sexualmente activos, sendo aqui sobretudo as mulheres e menos frequentemente os homens homossexuais afectados. O terceiro pico ocorre em idade avançada, quando alterações anatómicas como a atrofia da mucosa e cistocele nas mulheres e a hiperplasia prostática nos homens favorecem as infecções do tracto urinário.
Dependendo do grupo de doentes, uma infecção do tracto urinário limitada à bexiga pode ser tratada com antibióticos sem mais diagnósticos ou requer mais esclarecimentos. Para este efeito, foram criados os termos infecções do tracto urinário sem complicações e complicadas (Tab. 1).
Como as infecções do tracto urinário são, na grande maioria dos casos, causadas por bactérias (cistite viral causada por adenovírus, citomegalovírus ou poliomavírus é muito rara), a maioria dos antibióticos utilizados na medicina humana são utilizados para tratar infecções urogenitais. Devido ao aumento da resistência, o uso responsável de antibióticos e acima de tudo a prevenção de terapias desnecessárias são importantes.
A monitorização e terapia da bacteriúria indicada durante a gravidez não será aqui discutida.
Cistite descomplicada
As mulheres jovens sofrem frequentemente de cistite. Estas ocorrem com uma incidência de 50 infecções do tracto urinário por 100 mulheres por ano. Os factores de risco são relações sexuais, uso de espermicidas, infecções urinárias anteriores e uma disposição familiar. Os sintomas ligeiros podem ser tratados de forma sintomática com copioso consumo de álcool, banhos de sitz quentes, anti-inflamatórios e anticolinérgicos, uma vez que a infecção cicatriza espontaneamente dentro de sete dias em 25-40% dos casos [1,2]. Fitoterapia com folhas de uva ursi (folium ursi ursi, por exemplo, Arkocaps
®
bearberry, Impuls® bexiga e dragões renais, Lapidar 5®, Lapiflu®, Demonatur® bexiga e dragões renais) podem ser utilizados adicionalmente por um período máximo de uma semana. As folhas de uva-do-monte exercem o seu efeito através da arbutina que contêm, que é convertida no fígado e excretada na urina como um complexo de hidroquinona. As bactérias presentes na cistite clivam o complexo de hidroquinona e absorvem a hidroquinona libertada, o que desestabiliza a sua membrana celular e mata-as assim [3]. Se os sintomas forem graves ou persistentes, podem ser prescritos antibióticos sem mais diagnósticos (isto é, sem cultura de urina, sonografia, etc.). A escolha do antimicrobiano será discutida mais tarde.
Em mulheres na pós-menopausa, a deficiência de estrogénio leva à atrofia da mucosa vaginal e à alteração do pH local. Isto leva à redução dos lactobacilos, cujo lugar é ocupado por bactérias da flora intestinal. Esta proximidade estreita aumenta significativamente a taxa de infecções do tracto urinário. Em até 50% das mulheres mais velhas, são encontradas bactérias na urina (bacteriuria), mas esta não precisa de ser tratada se não houver sintomas e se a situação metabólica for estável [4]. Uma excepção é a bacteriuria antes da cirurgia urogenital traumática e durante a gravidez, caso em que é indicada a antibioticoterapia.
A cistite sintomática que requer tratamento ocorre em mulheres na pós-menopausa com uma incidência de sete infecções do tracto urinário por 100 doentes por ano. Se não houver alterações genitais (descenso, cistocele, etc.) que possam causar um problema residual de urina, também se pode assumir uma cistite não complicada neste grupo de doentes e a terapia pode ser iniciada sem mais diagnósticos.
Na maioria dos casos, os homens apresentam cistite complicada, razão pela qual uma clarificação diferenciada é sempre indicada neste grupo de pacientes. Isto inclui uma avaliação da uretrite em caso de suspeita de um diagnóstico, exame físico e digital-rectal, urinálise incl. urinálise. Cultura da urina e sonografia da urina residual. É importante detectar a inflamação concomitante da adnexa, ou seja, prostatite ou epididimite, pois a escolha do antibiótico e a duração da terapia antibiótica, bem como as medidas terapêuticas de acompanhamento, mudam consoante o envolvimento dos órgãos. Uma apresentação urológica já é frequentemente indicada no caso agudo, certamente para excluir rapidamente as patologias dos órgãos.
Cistite complicada
Se a cistite descomplicada não cicatrizar e houver factores complicadores, o diagnóstico é essencial. Isto inclui um exame físico, especialmente urogenital, uma urinálise incluindo cultura de urina, e uma sonografia do sistema geniturinário para avaliar a urina residual e o trato urinário superior. Para a recolha da urina o mais limpa possível resp. para evitar a contaminação com a pele e fóruns vaginais, devem ser observados os seguintes factores: Os homens devem limpar o pénis da glande com água depois de retrair o prepúcio, as mulheres devem espalhar os lábios e limpar também a uretra do meato com água. Uma urina de jacto médio obtida desta forma é suficiente para o diagnóstico na maioria dos casos.
Um teste com tira de urina (por exemplo, teste Combur®) não é suficiente para cistite complicada [4], uma vez que a especificidade e sensibilidade para diagnosticar uma infecção do tracto urinário com um teste com tira de urina são insuficientes, especialmente em casos pouco claros no que diz respeito aos sintomas (Tab. 2) [5]. A cultura quantitativa da urina com identificação de patogénicos e testes de sensibilidade aos antibióticos é um pré-requisito indispensável para o tratamento bem sucedido de infecções complicadas e recorrentes do tracto urinário. Os germes uropatogénicos (especialmente E.coli) podem causar sintomas mesmo com contagens patogénicas de 103-104/ml na urina a meio do jacto [6], razão pela qual os meios de cultura de imersão (limite de detecção >104/ml) são por vezes insuficientes. Por outro lado, a detecção de enterococos e estreptococos do grupo B na urina do jacto médio não é muitas vezes reprodutível na urina de cateteres esterilizados [6], pelo que deve ser considerada com cautela como uma infecção do tracto urinário e interpretada como contaminação.
Em caso de anomalias no exame, por exemplo uma obstrução da saída de urina renal, cálculos renais, urina residual superior a 100 ml, uma massa na bexiga, cistocele ou descenso, é indicada uma apresentação urológica para diagnósticos posteriores, incluindo cistoscopia.
Pielonefrite
Se, para além da cistite, houver dor de flanco, dor pulmonar palpável e/ou febre, deve assumir-se a pielonefrite. Nos homens, a epididimite ou prostatite também deve ser excluída se a febre estiver presente. Em caso de suspeita de pielonefrite, então é indicada uma cultura de urina e uma sonografia em todos os casos para excluir obstrução do fluxo urinário e abcesso renal do rim afectado e para excluir urina residual. Em caso de urosepsis (tab. 3) ou febre persistente durante a antibioticoterapia, está indicada a hospitalização para antibioticoterapia parenteral e separação de urina por cateterização. Do mesmo modo, a epididimite aguda ou prostatite nos homens deve ser esclarecida por um especialista.
Diagnóstico após cirurgia urogenital e cateterização
As infecções urogenitais nosocomiais são frequentes e têm um espectro patogénico ligeiramente diferente das infecções do tracto urinário adquiridas fora do hospital. Aqui, Pseudomonas e Serratia, bem como germes multi-resistentes como E.coli e Klebsiella portadores de ESBL são encontrados mais frequentemente, razão pela qual é importante tomar uma cultura de urina antes de iniciar o tratamento antibiótico.
Após a cirurgia urogenital e pouco tempo após a cateterização passiva, uma tira de urina não é adequada para o diagnóstico ou exclusão de cistite. Lesões no tracto urogenital (especialmente após TURP ou TURB) levam a leucocitúria e hematúria mesmo sem infecção bacteriana, tornando assim o teste inútil. Além disso, uma detecção positiva ou negativa de nitritos não é um bom indicador a favor ou contra um evento infeccioso.
Infecção do tracto urinário em utilizadores de cateteres
Os pacientes com cateteres horizontais no tracto urogenital devem estar cientes de algumas características especiais. Um cateter transuretral, bem como um cateter suprapúbico residente (Zystofix) e uma nefrostomia levam à colonização bacteriana da bexiga e da bexiga, respectivamente, mesmo que sejam observados os mais elevados padrões de higiene. do rim. A incidência da colonização é de 3-10% por dia de estadia do cateter [7]. Após 30 dias, o tracto urinário é assim bacterialmente colonizado em praticamente todos os doentes. A colonização bacteriana assintomática não requer tratamento. É feita uma excepção antes de um procedimento cirúrgico no sistema urogenital; aqui, a antibioticoterapia é iniciada um dia antes da operação. Em caso de queixas como dores na parte inferior do abdómen ou no flanco, febre, epididimite ou deterioração do estado geral, é necessário tirar uma cultura de urina da urina fresca (não do saco do cateter) e assegurar uma separação urinária contínua (se necessário, trocar o cateter em caso de disfunção, sem abastecimento com uma válvula).
Se a situação o permitir, o tratamento antibiótico direccionado só é dado após a detecção do patogénico na cultura da urina e a resistência ter sido testada. Se necessário (sintomas graves, febre), uma antibioticoterapia calculada é realizada após a obtenção da cultura de urina, que é ajustada após a recepção do teste de resistência. Idealmente, o cateter deveria ser mudado sob a terapia antibiótica adequada à sensibilidade, uma vez que as bactérias do biofilme produzido podem escapar à terapia antibiótica. Os cateteres ureterais (rabo de porco, duplo cateter J) não levam ao aumento de infecções do tracto urinário, mas complicam o diagnóstico e o tratamento. Tal como nos cateteres residentes, o corpo estranho conduz frequentemente a leucocitúria e eritrocitúria, tornando inúteis os testes de urina. Devido à ligação aberta da bexiga ao rim, é mais provável que a cistite com um cateter ureteral no lugar conduza à ascensão germinal e, portanto, à pielonefrite. Também aqui, certas bactérias formam biofilmes, razão pela qual é necessário mudar o cateter ureteral durante a terapia antibiótica.
Terapia antibiótica e seguimento
A antibioticoterapia empírica deve basear-se sempre no espectro germinal esperado e na situação de resistência. O quadro 4 lista os agentes patogénicos mais comuns da cistite adquirida na comunidade sem complicações e a sua situação de resistência aos antibióticos mais importantes no leste da Suíça em 2013 (de acordo com www.anresis.ch).
Quinolonas (por exemplo ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, levofloxacina) e cefalosporinas (por exemplo cefuroxima, cefaclor, cefprozil, cefixima, cefpodoxima) não são recomendadas como primeira escolha de terapia devido ao seu efeito na flora intestinal fisiológica e ao aumento da resistência com indução de germes multi-resistentes. Do mesmo modo, a resistência ao cotrimoxazol está a tornar-se cada vez mais aparente, razão pela qual a nitrofurantoína e a fosfomicina têm sido cada vez mais utilizadas nos últimos anos para o tratamento da cistite. Uma vez que ambos os agentes não são transmissores de tecidos, não podem ser utilizados na pielonefrite, prostatite ou epididimite. Em cistite não complicada sem febre, contudo, uma única dose de fosfomicina 3 g ou três dias de terapia com nitrofurantoína é ideal. Os antibióticos recomendados para a terapia empírica de uma infecção do tracto urinário são apresentados no quadro 5 [4].
A monitorização do sucesso da terapia só é indicada se os sintomas persistirem durante 48-72 horas e deve então ser realizada com uma cultura de urina. Leucocitúria persistente e eritrocitúria no teste da tira de urina alguns dias após a antibioticoterapia não são prova de persistência da infecção do tracto urinário.
Profilaxia
A cistite recorrente é definida como três ou mais infecções do tracto urinário sintomáticas por ano. As medidas profilácticas mais importantes para infecções repetidas das vias urinárias nas mulheres estão resumidas no quadro 6. A profilaxia com arandos é amplamente utilizada, embora os estudos sobre a eficácia sejam contraditórios. In vitro, a aderência bacteriana reduzida foi demonstrada através da ligação à pili de E.coli e da supressão da expressão da pili. As proantocianidinas foram identificadas como um ingrediente eficaz de arandos, mas estes só são detectáveis na urina em quantidades muito pequenas após o consumo de produtos de arandos. É discutido um efeito das proantocianidinas na flora intestinal fisiológica, sendo esta menos “virulenta” no caso da colonização da bexiga urinária e não desencadeia cistite [8]. Isto significaria que apenas uma profilaxia consistente a longo prazo com produtos de arando teria um efeito e não apenas um tratamento no caso de sintomas. No entanto, a profilaxia a longo prazo é frequentemente descontinuada pelos pacientes, sobretudo devido aos custos envolvidos.
Uro-Vaxom® é uma imunobioterapia que consiste em lisado bacteriano liofilizado de 18 estirpes de E.coli uropatogénicas. Estimula os linfócitos T, induz a produção de interferão endógeno e aumenta os níveis secretos de IgA na urina. Vários estudos em dupla ocultação demonstraram uma redução nos episódios de infecção do tracto urinário provocada por E.coli [9,10].
Em mulheres jovens, sexualmente activas com cistite recorrente, o valor da cistoscopia e a avaliação do tracto urinário superior são controversos. No entanto, em mulheres mais velhas com infecções repetidas do tracto urinário, a cistoscopia faz sempre parte do trabalho urológico adicional, como nos homens com uma infecção do tracto urinário e como em qualquer macrohaematúria.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Na cistite não complicada, se os sintomas forem ligeiros, o processo de cura espontânea pode ser esperado e só pode ser dada terapia sintomática, uma vez que a infecção cicatriza espontaneamente dentro de sete dias em 25-40% dos casos.
- Um trabalho urológico é indicado em cistite complicada e recorrente. Nos homens, cada infecção urogenital deve ser esclarecida urologicamente.
- O teste da tira de urina nem sempre é fiável para diagnosticar uma infecção do tracto urinário. Leucocitúria e hematúria podem ser detectadas mesmo sem uma infecção bacteriana, especialmente com um cateter no sistema urogenital (cateter residente, stent ureteral/cauda do porco) e após operações no sistema urogenital.
- Os cateteres urinários são praticamente sempre colonizados bacterialmente após 30 dias (taxa de colonização de 3-10% por dia). Sem sintomas, não há indicação para exame, recolha de cultura de urina ou terapia.
Literatura:
- Christiaens TC, et al: Ensaio controlado aleatório de nitrofurantoína versus placebo no tratamento da infecção do tracto urinário sem complicações em mulheres adultas. Br J Gen Pract 2002; 52(482): 729-734.
- Ferry SA, et al: O curso natural da infecção do tracto urinário inferior sem complicações em mulheres ilustrado por um estudo controlado por placebo aleatorizado. Scand J Infect Dis 2004; 36(4): 296-301.
- Siegers C, et al: Desconjuração bacteriana da arbutina por Escherichia coli. Phytomedicina 2003; Suppl 4:58-60.
- Wagenlehner FME, et al: Epidemiologia, diagnóstico, terapia e gestão de infecções bacterianas adquiridas na comunidade sem complicações do tracto urinário em pacientes adultos. 2010. S3 guideline AWMF register no. 043/044 Infecções do tracto urinário.
- Little P, et al: Dipsticks e algoritmos de diagnóstico em infecção do tracto urinário: desenvolvimento e validação, ensaio aleatório, análise económica, coorte observacional e estudo qualitativo. Health Technol Assess 2009; 13(19): iii-iv, ix-xi, 1-73.
- Hooton TM, et al: cultura de urina anulada a meio do fluxo e cistite aguda em mulheres na pré-menopausa. N Engl J Med 2013; 369(20): 1883-1891.
- Warren JW: infecções do tracto urinário associadas a cateteres. Infect Dis Clin North Am 1997; 11(3): 609-622.
- Hisano M, et al: Arandos e prevenção de infecções do tracto urinário inferior. Clínicas 2012; 67(6): 661-667.
- Bauer HW, et al: Prevenção de infecções recorrentes do tracto urinário com fracções imuno-activas de E. coli: uma meta-análise de cinco estudos duplo-cegos controlados por placebo. Int J Antimicrob Agents 2002; 19(6): 451-456.
- Bauer HW, et al: Um estudo multicêntrico de longo prazo, duplo-cego de um extracto de Escherichia coli (OM-89) em doentes do sexo feminino com infecções recorrentes do tracto urinário. Eur Urol 2005; 47(4): 542-548, discussão 548.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(10): 15-20
