Inibidores SGLT-2: um avanço na nefroprotecção?

A investigação sobre tratamentos para doenças renais crónicas estagnou durante muito tempo. Agora há boas notícias. Os inibidores SGLT2 e a GLP-1 são promissores promissores, tal como as recentes descobertas mostram.

A doença renal crónica é uma complicação grave da diabetes tipo 2 e está associada a um risco acrescido de insuficiência renal em fase terminal e a uma redução da esperança de vida em vários anos. Que os inibidores SGLT2 empagliflozin, canagliflozin e dapagliflozin e os agonistas GLP1 liraglutide e semaglutide reduzem o risco de MACE (evento cardíaco adverso maior) tem sido demonstrado repetidamente e replicado [1,2]. Como mostra um olhar para os dados de vários estudos de parâmetros cardiovasculares (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE), os inibidores SGLT2 também reduzem os parâmetros renais duros (duplicação da creatinina, queda de 40% no eGFR, insuficiência renal terminal, mortalidade renal) em 40-50%, explica o PD Dr. Harald Seeger do Hospital Universitário de Zurique [3]. Existe uma tendência global para um aumento da prevalência da diabetes tipo 2 e da insuficiência renal crónica (CKD) [4,5]. De acordo com dados dos EUA, cerca de 30-50% dos casos de CKD são causados por diabetes e cerca de 50% de todos os diabéticos desenvolvem CKD apesar do tratamento [6–8]. A mortalidade e o risco de complicações cardiovasculares dependem da extensão da insuficiência renal e da albuminúria. Assim, quanto pior for o eGFR e quanto mais elevados forem os valores de albimunirie, mais elevado será o risco de mortalidade cardiovascular [9]. “No que diz respeito à profilaxia das complicações cardiovasculares, muito aconteceu nos últimos 20 anos”, disse o orador [3]. Contudo, isto não se aplica a medidas para prevenir a progressão da insuficiência renal em doentes com diabetes, onde até há pouco tempo só existiam inibidores da ECA e agonistas receptores de angiotensina para este fim. No entanto, foram feitos progressos a este respeito num passado recente, com representantes das classes de inibidores SGLT2 e agonistas GLP1 de antidiabéticos orais a receberem autorização de comercialização.

Redução de alto risco de eventos renais

A terapia de doentes com diabetes tipo 2 com CKD é baseada em dois pilares [3]: 1) Protecção nefro- e cardiovascular, 2) Controlo glicémico [12,13] (Resumo 1 e 2). No ensaio aleatório duplo-cego CREDENCE [10] foi demonstrado que o inibidor SGLT2 canaglifozina reduz o ponto final renal primário em doentes com nefropatia diabética (eGFR=30-90 ml/min/1,73 ^m2; albimunirie 300-5000 mg/g) reduzido em 30% em relação ao placebo (parâmetro combinado: insuficiência renal terminal=ESKD, duplicação da creatinina, mortalidade renal ou cardiovascular) (HR 0,70; 95% CI 0,59-0,82; p=0,00001). [11]. Pontos terminais renais duros em doentes com nefropatia diabética reduzida em 30% no prazo de 2,6 anos [11]. Como se verificou, o efeito estabilizador do co-transportador de glicose de sódio 2 (SGLT2) inibidor da canaglifozina no eGFR em CKD foi independente de uma redução em _HbA1c [11]. É a primeira substância desde os inibidores da ECA e os agonistas receptores de angiotensina a reduzir o risco de progressão de insuficiência renal crónica (CKD). Além disso, o tratamento com canagliflozina leva a uma redução de 31% nos pontos terminais cardiovasculares (mortalidade cardiovascular, hospitalização por insuficiência cardíaca) (HR 0,69; 95% CI 0,57-0,83; p<0,001) [11]. Além disso, a canagliflozina estabiliza o eGFR no CKD independentemente da redução de _HbA1c [11]. Para uma terapia bem sucedida com inibidores SGLT, devem ser considerados os seguintes pontos [3]: Nos estudos relevantes, canagliflozina e empagliflozina foram utilizados em doentes com um eGFR na gama 30-90 ml/min. A Dapaglifozina não está aprovada para eGFR <60 ml/min. O doente deve ser informado de que o tratamento com inibidores SGLT2 deve ser interrompido em caso de doença aguda (infecção, diarreia/vómitos). O mesmo se aplica ao jejum (por exemplo, no período que antecede a cirurgia) devido a um risco acrescido de cetoacidose. Se se desenvolverem micoses genitais, recomenda-se a terapia tópica. Se os diuréticos de laço forem prescritos em simultâneo com a terapia com inibidores SGLT2, a dose deve ser reduzida para metade antes de se iniciar o tratamento com inibidores SGLT-2.

Fonte: FOMF Zurique

Literatura:

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Zelnicker TA, et al: Comparação dos Efeitos dos Agonistas Receptoras de Peptídeos Glucagon-Like e Cotransportador de Sódio-Glucose 2 Inibidores para a Prevenção dos Principais Resultados Adversos Cardiovasculares e Renais na Diabetes Mellitus Tipo 2. Circulação 2019; 139 (17): 2022-2031.
Seeger H: Apresentação de slides PD Dr. med. Harald Seeger, Hospital Universitário de Zurique. Complicações cardio-renais na diabetes mellitus tipo 2. Symposium Mundipharma, FOMF Internal Medicine – Update Refresher, 03.12.2019, Zurique.
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