Investigue as causas e tome as decisões adequadas

A bronquite aguda resulta frequentemente de uma infeção não complicada do trato respiratório superior. Uma infeção viral pode ser seguida de uma superinfeção bacteriana. Embora a pneumonia clássica seja frequentemente auto-limitada em adultos saudáveis, as pessoas em risco podem sofrer de uma pneumonia perigosa. A vacinação contra a pneumonia, a gripe e o coronavírus é recomendada para os doentes com factores de risco. A otite média também é geralmente precedida de uma constipação. Os antibióticos não são muitas vezes necessários, mas em alguns casos são-no.

As infecções são um motivo frequente de consulta na prática médica geral. É importante distinguir entre infecções que requerem tratamento e infecções autolimitadas, selecionar cuidadosamente a terapêutica anti-infecciosa adequada e reconhecer os factores de complicação que podem exigir tratamento hospitalar, explicou a Dra. Katja Römer, Gotenring group practice, Colónia (Alemanha) [1]. “Vacine os seus doentes de risco contra a gripe e a Covid, porque isso reduz as taxas de mortalidade”, apelou o orador. Estão atualmente a ser desenvolvidas várias vacinas contra o vírus sincicial respiratório (VSR) [2].

Bronquite aguda ou pneumonia?

As infecções do trato respiratório são virais em >90% dos casos. Dependendo da época do ano, os seguintes agentes patogénicos são particularmente comuns: gripe A e B, VSR, rinovírus, vírus parainfluenza, coronavírus (incluindo o SARS-CoV-2), metapneumovírus humano, boca/entero/adenovírus. No que se refere aos medicamentos antivirais, o Paxlovid® (nirmatrelvir/ritonavir) ganhou notoriedade no contexto da pandemia de coronavírus [3]. O tratamento com o agente antiviral deve ser iniciado no prazo de 5 dias após o início dos sintomas de Covid. O Tamiflu® (oseltamivir) pode reduzir os sintomas da gripe e impedir a propagação do vírus, mas deve ser administrado nas primeiras 36 horas [3]. Este período já está ultrapassado para a maioria dos doentes devido ao esfregaço ou ao comportamento de espera quando se coloca a questão de um medicamento antiviral. A bronquite aguda não complicada não deve ser tratada com antibióticos. Para que os doentes compreendam este facto, podem ser necessárias explicações. Trata-se geralmente de uma inflamação auto-limitada das grandes vias aéreas/brônquios com tosse produtiva ou não produtiva que dura até seis semanas [4].

A doença é geralmente causada por vírus da constipação. Podem ser utilizados antitússicos, AINEs e, eventualmente, esteróides inalados para tratamento sintomático. A bronquite aguda é o diagnóstico diferencial mais importante da pneumonia. A pneumonia pode ter muitas causas possíveis, sendo as mais comuns os agentes patogénicos bacterianos, embora a pneumonia possa desenvolver-se como resultado de uma infeção viral como a gripe ou a Covid-19 e, dependendo da idade e do estado geral, pode levar a complicações graves (por exemplo, septicemia ou insuficiência pulmonar). Para reconhecer precocemente os doentes em risco e tratá-los adequadamente, calcula-se o índice CRB-65 no sector ambulatório, que pode ser derivado dos seguintes critérios [5]:

• C: confusão induzida por pneumonia, desorientação em relação ao lugar, ao tempo ou à pessoa
• R: Frequência respiratória ≥30/min
• B: Pressão arterial diastólica ≤60 mmHg ou sistólica <90 mmHg
• 65: Idade ≥65 anos

É atribuído um ponto por cada critério determinado, sendo a pontuação máxima possível 4.

Está indicado o tratamento antibiótico com uma substância eficaz contra os pneumococos, exceto se houver uma indicação em contrário (Quadro 1) .

Vacine os doentes de alto risco contra os pneumococos

“As infecções bacterianas são relativamente raras”, afirma o Dr. Römer [1]. A tosse convulsa e o pneumococo são os mais comuns. A tosse convulsa também pode ocorrer em adultos e a imunidade à tosse convulsa diminui com o aumento da idade. As infecções adquiridas na comunidade incluem também a clamídia e o micoplasma. No que diz respeito à vacinação, não só a tosse convulsa deve ser considerada, mas a vacinação contra os pneumococos também pode ser muito importante para as pessoas de risco (por exemplo, com mais de 60 anos de idade), sublinhou o orador, acrescentando: “A pneumonia com Streptococcus pneumoniae é relativamente comum em pessoas de risco e está associada a uma elevada taxa de mortalidade”. Pode encontrar informações sobre a escolha de antibióticos para o tratamento de infecções bacterianas na caixa .

Se, após algumas semanas de tosse, os doentes se dirigirem ao seu médico com a expetativa de que ele possa fazer alguma coisa, devem ser informados sobre a evolução da respectiva infeção viral. O orador ilustrou este facto com o exemplo do VSR: formam-se sincícios nas vias respiratórias superiores. A regeneração destes epitélios demora 6 semanas. Por conseguinte, 4 ou 6 semanas é o tempo normal para os cursos auto-limitados. Mas é claro que o estado geral é decisivo para avaliar se as medidas de tratamento são indicadas.

As penicilinas simples são a primeira escolha para a amigdalite

A amigdalite é predominantemente causada por Streptococcus pyogenes ou estreptococos beta-hemolíticos do grupo serológico A. Estes são colonizadores da pele; a transmissão ocorre através de infeção por gotículas. “Há pessoas que são particularmente susceptíveis”, refere o Dr. Römer [1]. O Streptococcus pyogenes pode também causar escarlatina, impetigo contagioso, síndrome do choque tóxico, erisipela e outras infecções dos tecidos moles. “Olhe para a garganta das pessoas”, recomenda o infeciologista. Existem também testes rápidos de estreptococos em vários fornecedores. “Pode tratar os estreptococos com uma simples penicilina”, sublinhou o Dr. Römer [1]. É aconselhável que informe previamente o doente sobre uma possível alergia à penicilina. Em caso de alergia, pode utilizar como alternativa a clindamicina ou os macrólidos. Após dois dias de antibióticos, o doente deve sentir-se melhor, ou seja, deve ser efectuada uma reavaliação após 48 horas. Se não ajudar, tem de voltar aos livros e perguntar a si próprio se, afinal, não será uma infeção viral.

As infecções dos tecidos moles, como a erisipela, o impetigo contagioso ou a sialadenite, também são causadas por estreptococos e podem ser tratadas com penicilina V, clindamicina, azitromicina ou claritromicina. CAVE para infecções mistas ou formação de abcessos. “Assim que se vê um abcesso em qualquer sítio, o cirurgião tem de começar a trabalhar”, diz o orador [1].

Otite média: frequentemente não são necessários antibióticos

Uma infeção do ouvido médio afecta normalmente as crianças. As manifestações clínicas típicas são o avermelhamento visível e o abaulamento do tímpano com efusão timpânica. “É frequentemente uma infeção viral que favorece esta situação”, explica o Dr. Römer [1]. Estas incluem, por exemplo, infecções virais anteriores com RSV, gripe, parainfluenza ou rino-/adeno-/enterovírus. Os agentes patogénicos bacterianos do seguinte espetro desempenham então um papel no curso da otite média: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [7]. Mas, como salienta o orador: “Os antibióticos nem sempre são necessários”. O tratamento padrão para a otite média é a analgesia com um AINE anti-inflamatório (por exemplo, ibuprofeno, diclofénico) e sprays nasais descongestionantes para abrir os tubos. No entanto, há casos em que a administração de antibióticos** deve ser considerada:

• Idade <6 anos. Mês de vida;
• Idade <2. Ano de vida com otite média bilateral e temperatura <39,0°C;
• Otite média aguda com temperatura ≥39,0ºC;
• otorreia persistente e purulenta;
• Factores de risco (por exemplo, complicações otogénicas, imunodeficiência, doenças subjacentes graves, síndrome de Down, fenda labial e palatina, portadores de implantes cocleares, gripe)
• Não é possível efetuar um acompanhamento seguro nos primeiros três dias.
• Se forem utilizados antibióticos, a aminopenicilina (por exemplo, amoxicilina) é a primeira escolha e a cefuroxima, cefpodoxima ou claritromicina, azitromicina são a segunda ou terceira escolha. Também neste caso, a resposta aos antibióticos deve ser avaliada após 48 horas.

** Antibióticos: 1ª escolha: aminopenicilina (por exemplo, amoxicilina); 2ª escolha: Cefuroxima, Cefpodoxima; 3ª escolha: Claritromicina, Azitromicina; avaliação após 48 h, intensificação da terapêutica, se necessário

Congresso: Atualização de Clínica Geral da FomF

Literatura:

1. “Bexiga, brônquios, banais(?) – tratamento de infecções frequentes”, Dr.med. K. Römer, FOMF General Medicine Refresher Colónia, 17-20 de janeiro de 2024.
2. “Respiratory syncytial virus (RSV)”, www.bag.admin.ch,(último acesso em 24 de janeiro de 2024)
3. Swissmedic: Informações sobre o medicamento, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 24.01.2024)
4. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A: Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Annals of internal medicine 2016; 164(6): 42534.
5. “CRB-65-Index”, https://flexikon.doccheck.com,(último acesso em 24 de janeiro de 2024)
6. Thomas JP, et al: Otite média aguda – uma abordagem estruturada. Dtsch Arztebl Int 2014 Feb 28; 111(9): 151-159; quiz 160.
7. van der Linden M, et al: Espectro bacteriano da otite média espontaneamente rompida na era da vacinação pneumocócica conjugada na Alemanha.
   Eur J Pediatr 2015; 174(3): 355-364.
8. Schäfer H: Procedimento para a pneumonia adquirida na comunidade em clínica geral. MMW Fortschr Med 2022; 164(19): 40-43.
9. “Boletim BAG 4/2024”, BAG, 22 de janeiro de 2024.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 28-30 (publicado em 20.2.24, antes da impressão)