Medição da tensão arterial e hipertensão arterial: desenvolvimentos actuais e novos dados de estudo

Directrizes Europeias 2018. Também: Novos resultados de estudos sobre diagnóstico e monitorização da hipertensão na população em geral e para grupos de risco específicos: auto-medição vs. medição pelo pessoal médico.

De acordo com as novas directrizes da AHA (American Heart Association 2017), o valor de corte para a hipertensão de fase 1 é agora ≥130/80 mmHg (anteriormente: ≥140/90 mmHg) [1], com um valor sistólico de 120-129 mmHg considerado como sendo de tensão arterial elevada [2]. Em contraste, a ESH (Sociedade Europeia de Hipertensão) e a ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia) deixarão o valor de corte em ≥140/90 mmHg nas novas directrizes previstas em Agosto de 2018, tal como anunciado no Congresso da ESH 2018 em Barcelona [3]. A redução do valor de corte é justificada pelo comité de peritos da AHA, entre outras coisas, porque o risco de enfarte do miocárdio e outros riscos cardiovasculares são assim mais facilmente detectáveis e tratáveis [4]. A base de evidência para isto incluiu o ensaio SPRINT, que descobriu que uma sistólica alvo de <120 mmHg em comparação com uma sistólica alvo de <140 mmHg contribuiu para uma redução significativa dos eventos cardiovasculares [5,6]. Em contraste, o Estudo do Norte de Xangai mostrou que não houve diferenças significativas no risco de danos de órgãos relacionados com a hipertensão a 140/90 mmHg em comparação com 130/80 mmHg [7]. De acordo com outro estudo epidemiológico, as pessoas com um valor sistólico de 90-114 mmHg e um valor diastólico de 60-74 mmHg têm o menor risco de doença cardiovascular [8]. O debate sobre os valores de corte provavelmente ainda não está terminado.

Efeitos positivos das auto-medidas de pressão arterial

É bem conhecido que a hipertensão é um dos factores de risco modificáveis para as doenças cardiovasculares [9,10]. O tratamento eficaz da hipertensão pode reduzir o risco de sequelas e mortalidade, mas muitas vezes a hipertensão não é diagnosticada [10]. Após o diagnóstico de hipertensão e medicação inicial, a monitorização dos níveis de pressão arterial é um factor importante para quaisquer outros ajustes na medicação. De acordo com uma revisão publicada em 2018, que examinou a eficácia de diferentes opções de tratamento farmacológico, os pacientes com um valor sistólico de 20 mmHg acima do normal ou um valor diastólico de 10 mmHg acima do normal devem ser trocados de monoterapia para terapia combinada [11].

Que o autocontrolo da tensão arterial pode melhorar o controlo da tensão arterial em doentes com hipertensão essencial (>140/90 mmHg) que não tomam mais de três medicamentos anti-hipertensivos é demonstrado pelos resultados do ensaio TASMINH4 (n=1182) randomizado e controlado, publicado em 2018 [12]. O auto-controlo aleatório com relatórios regulares aos médicos de clínica geral levou a uma titulação mais rápida dos medicamentos e a uma melhoria no controlo da tensão arterial em comparação com os “cuidados habituais” (medição da tensão arterial apenas no consultório do médico) [13]. Os valores da tensão arterial sistólica foram melhores aos 12 meses de seguimento tanto na auto-medição como nas condições de telemonitorização em comparação com os cuidados habituais (auto-medição: 137,0 mmHg (SD 16,7); telemonitorização: 136,0 mmHg (SD 16,1); cuidados habituais: 140,4 mmHg (SD 16,5) [12]. Os resultados de uma meta-análise sobre intervenções para melhorar o controlo da tensão arterial em pessoas com hipertensão confirmam que o controlo regular da tensão arterial através de uma combinação de auto-medição e medição no consultório e ajustamento da medicação com base nisto é central [14]. Isto também corresponde à conclusão de uma revisão publicada em 2017, na qual a formação dos doentes e as modificações do seu estilo de vida são mencionadas como possíveis medidas suplementares [15].

Há também provas empíricas a favor desta estratégia de monitorização da tensão arterial em grupos de risco específicos, em que, em alguns casos, uma medição adicional da tensão arterial 24h provou ser benéfica. De acordo com os resultados do estudo PAMELA (n=1182) com um período de seguimento de dez anos, uma combinação de medição regular da tensão arterial em casa com medições ocasionais no consultório médico pode contribuir para uma melhor detecção do risco de uma síndrome metabólica emergente [23]. São particularmente recomendadas medições adicionais da tensão arterial 24h para diabéticos com hipertensão, uma vez que os diabéticos têm uma maior incidência de aumentos da tensão arterial nocturna do que os não diabéticos [16]. Uma medição da tensão arterial 24h, para além das medições domiciliárias regulares, é também propagada por outros autores [17], através da qual uma comparação entre a medição da tensão arterial 24h e o método de medição convencional no grupo de risco cardiovascular dos doentes com transplante renal não pôde provar quaisquer vantagens claras a favor de um ou outro método de medição [18].

“Intervenções de cuidados colaborativos

Os factores a nível organizacional, entre outros, também desempenham um papel no controlo e tratamento eficaz da hipertensão [12]. A implementabilidade e eficácia das medidas de cuidados colaborativos variam de região para região e dependem também das estruturas locais de cuidados. Num estudo realizado na China, a colaboração entre peritos e unidades governamentais melhorou o diagnóstico e tratamento da hipertensão [19]. Estas medidas incluíram a formação dos profissionais de saúde e do público em geral e levaram a uma redução das hospitalizações devido à hipertensão, bem como a uma diminuição do número de eventos cardiovasculares e de acidentes vasculares cerebrais e da mortalidade causada por estes [19]. Os dados dos ensaios norte-americanos e europeus referem-se principalmente a abordagens de “cuidados colaborativos” baseadas na cooperação entre o pessoal médico e farmacêutico [20,21,22]. A conclusão de uma análise dos dados dos estudos europeus é que a cooperação entre clínicas e consultórios médicos e farmácias pode contribuir para um melhor controlo dos níveis de tensão arterial [22]. O facto de estas medidas terem provado a sua eficácia foi demonstrado em estudos posteriores [20,21]. Especificamente, tais programas incluem um plano de tratamento adaptado ao problema individual, com acompanhamento regular no consultório médico ou na farmácia e ajuste adequado dos medicamentos, bem como recomendações sobre modificação do estilo de vida e autogestão [20,21].

Fonte: ESH Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection, 8-11 de Junho de 2018, Barcelona

Literatura:

1. Whelton PK, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018 Jun; 71(6): e13-e115.
2. Krumholz HM, Hines HH: O debate sobre alvos individuais não nos deve distrair da eliminação da hipertensão grave. BMJ 2018; 360: j5862.
3. Cristo M: Novas directrizes europeias: Está a acontecer alguma coisa na hipertensão? https://pharmakotherapie.blog/2018/06/14/neue-europaeische-leitlinien-tut-sich-was-beim-bluthochdruck/ (recuperado em 29.06.2018).
4. Colégio Americano de Cardiologia 2017. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/11/08/11/47/mon-5pm-bp-guideline-aha-2017 (recuperado em 29.06.2018).
5. The SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
6. Snyder J, Finer L: Ensaio de intervenção da tensão arterial sistólica – SPRINT. Colégio Americano de Cardiologia 2017. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2015/09/23/10/40/sprint (recuperado a 01.07.2018).
7. Ji H, et al: Novo Objectivo BP de 130/80 mmHg não faz diferença na identificação de danos de órgãos-alvo hipertensivos: O Estudo do Norte de Xangai. Journal of Hypertension 2018; 36: e7-e8. doi: 10.1097/01.hjh.0000538984.94082.8d.
8. Rapsomaniki E, et al: Pressão arterial e incidência de doze doenças cardiovasculares: riscos ao longo da vida, anos de vida saudáveis perdidos, e associações específicas de idade em 1-25 milhões de pessoas. A Lanceta 2014; 383: 1899-1911.
9. CardioVascSuisse: Estratégia Nacional Doenças Cardiovasculares, Acidente Vascular Cerebral e Diabetes 2017-2024. www.cardiovascsuisse.ch/strategie (recuperado a 01.07.2018).
10. Oparil S, et al. : Hipertensão arterial. Nat Rev Dis Primers 2018; 4: 18014. https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.14.
11. Guerrero-García C, Rubio-Guerra AF: Terapia combinada no tratamento da hipertensão. Contexto Drogas 2018; 6; 7: 212531. doi: 10.7573/dic.212531. eCollection 2018.
12. McManus RJ, et al: Eficácia da tensão arterial auto-monitorizada, com ou sem telemonitorização, para titulação de medicamentos anti-hipertensivos (TASMINH4): um ensaio aleatório e controlado não-marcado. The Lancet 2018; 391: 949-959.
13. Krapf R: As medições de tensão arterial melhoram o controlo da tensão arterial. Fórum Médico Suíço de 2018. https://medicalforum.ch/de/online-magazine/post/blutdruckselbstmessungen-verbessern-die-blutdruckkontrolle/ (recuperado em 30.06.2018).
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15. Tucker KL, et al: Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med 2017; 14(9): e1002389. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002389.
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17. Kahan T: Foco na tensão arterial como um factor de risco importante. A Lanceta 2014: 383; 1866-1868.
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21. Santschi V, et al: Melhorar o controlo da pressão arterial através de intervenções farmacêuticas: uma meta-análise de ensaios controlados aleatorizados. J Am Heart Assoc 2014; 3: e000718. http://jaha.ahajournals.org/content/3/2/e000718 (recuperado em 02.07.2018).
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23. Cuspidi C, et al: Risco de nova síndrome metabólica de início associado à elevação selectiva e combinada no escritório, casa e pressão arterial ambulatorial. Journal of Hypertension 2018; 36: e6, doi: 10.1097/01.hjh.0000538979.19632.47.

CARDIOVASC 2018; 17(4) – publicado 7.7.18 (antes da impressão).