Melhore a deteção precoce e iniba a progressão

As causas mais comuns da doença renal crónica (DRC) incluem a diabetes e a hipertensão. Recomenda-se o rastreio regular se houver um risco aumentado de DRC. Para além da TFGe, deve também ser determinada a albuminúria. Para contrariar a ocorrência e a progressão da DRC como parte de um conceito de tratamento multimodal, estão agora disponíveis substâncias activas inovadoras, como o SGLT-i e a finerenona, para além da inibição do SRAA.

Na Suíça e na Alemanha, um em cada dez adultos é afetado por doença renal crónica ( DRC), embora exista um elevado número de casos não notificados [1,2,9]. A lesão renal crónica tem várias causas possíveis e pode resultar numa variedade de alterações cardiovasculares. A DRC acelera o desenvolvimento e a progressão da arteriosclerose e da aterosclerose, informou o Dr. Frederic Bauer, médico-chefe da Clínica de Nefrologia e Diálise do Hospital Elisabeth em Essen (Alemanha). Enquanto a aterosclerose descreve uma doença da íntima, a arteriosclerose do tipo Mönckeberg afecta principalmente a média. “A insuficiência renal crónica é, por si só, um importante fator de risco cardiovascular”, sublinhou o orador [1,3]. Como resultado, muitos doentes com DRC morrem devido a eventos cardiovasculares. “Queremos reduzir o risco cardiovascular significativamente aumentado fazendo todos os ajustes necessários e o pré-requisito para isso é fazer o diagnóstico numa fase precoce”, diz o orador. Uma vez que a DRC é frequentemente assintomática, é significativamente subdiagnosticada. As pessoas de alto risco devem, portanto, ser rastreadas [2].

A albuminúria aumentada é um fator de risco mesmo com uma TFGe normal

De acordo com o KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) , a DRC é definida por uma perturbação estrutural ou funcional do rim, com implicações relevantes para a saúde, que está presente há >3 meses. A DRC é classificada de acordo com o esquema “CGA”: causa (C), taxa de filtração glomerular (TFG, G) e albuminúria (A). O estadiamento CGA da DRC de acordo com o KDIGO é apresentado na Tabela 1 . O Dr. Bauer sublinhou que tanto uma TFGe reduzida como a albuminúria (UACR ≥30 mg/g) são relevantes para a insuficiência renal crónica [1]. “Ambos são preditores importantes e independentes da mortalidade geral”, sublinhou o orador. Para a albuminúria (relação albumina-creatinina na urina, UACR), não é necessária a colheita de urina de 24 horas, mas a urina espontânea é suficiente [1].

Segundo o Dr. Alexander Beck, especialista em medicina interna e cardiologia em Essen (Alemanha), os riscos cardiovasculares, as taxas de hospitalização e a mortalidade aumentam significativamente a partir de uma TFGe de <60 ml/min/1,73^m2 [1]. As directrizes da Sociedade Suíça de Nefrologia sobre o rastreio e a identificação da DRC recomendam, por conseguinte, que os doentes com hipertensão arterial, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares sejam submetidos, pelo menos uma vez por ano, a testes para detetar a presença de DRC (TFGe e UACR) [2]. O Dr. Beck aconselhou que os doentes com uma história familiar positiva de DRC ou uma história documentada de uma deterioração significativa da função renal também devem ser rastreados periodicamente [1]. “Se reconhecermos estes doentes precocemente e os tratarmos cedo, não só reduzimos o risco de diálise, como também o risco cardiovascular”, sublinhou o orador [1]. Os estádios 3-4 da DRC representam quase metade de todos os doentes com DRC. De acordo com o Dr. Beck, isto oferece um grande potencial para a prevenção e para evitar eventos cardiovasculares [1]. Existem flutuações individuais na TFGe, mas a UACR é, de facto, o parâmetro mais estável. Se houver anomalias no rastreio da DRC, as alterações estruturais do rim devem ser excluídas por ecografia. Os doentes com risco elevado e muito elevado devem ser encaminhados para um nefrologista (Fig. 1) [1].

Inibição da progressão com inibição do SRAA, SGLT-2-i e finerenona

Na segunda parte do simpósio, o Dr. Bauer explicou uma abordagem multimodal para abrandar a progressão da insuficiência renal [1]. No que diz respeito à modificação do estilo de vida, as recomendações para os doentes com proteinúria elevada e TFGe baixa são, em grande medida, as mesmas que para os doentes hipertensos e diabéticos: controlo do peso, controlo da pressão arterial, exercício físico, redução do sal, cessação do tabagismo [1]. Os medicamentos nefrotóxicos (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides, AINEs) também devem ser evitados, se possível. Para além do tratamento comprovado da hipertensão arterial e da redução da albuminúria com inibidores do sistema renina-angiotensina (SRAA), como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA), existem agora mais duas classes de substâncias inibidoras da progressão: os inibidores do SGLT-2 e a finerenona. “A inibição do SRAA é a terapia nefroprotectora clássica, especialmente para pacientes com albuminúria”, disse o palestrante [1]. A pressão no glomérulo é reduzida, diminuindo assim a hiperfiltração. Quase todos os doentes com DRC têm hiperfiltração glomerular, que danifica as unidades de filtragem do rim a longo prazo. Os doentes devem ser informados de que a sua creatinina pode deteriorar-se ligeiramente durante a inibição do SRAA. A inibição máxima do SRAA pode reduzir a mortalidade e, se necessário, deve consultar um nefrologista, diz o Dr. Bauer.

O facto de a inibição do SGLT-2 com dapagliflozina, para além do bloqueio do SRAA, conduzir a uma redução significativa dos parâmetros renais, tanto em doentes com DRC com como sem diabetes, foi demonstrado de forma impressionante no estudo DAPA-CKD, entre outros [4]. Para além do Forxiga®, estão também autorizadas na Suíça combinações fixas de dapagliflozina com metformina e/ou saxagliptina para diabéticos. Para além da dapagliflozina, a empagliflozina, que demonstrou efeitos nefroprotectores no EMPA Kidney Study, está agora também autorizada [5]. Para além do Jardiance®, estão também disponíveis combinações fixas com metformina e/ou linagliptina.

A SGLT-2 é uma proteína transportadora que reabsorve cerca de 90% da glucose filtrada no túbulo proximal do rim. Se esta for reduzida pelos inibidores do SGLT-2, a concentração de sódio na mácula densa aumenta e o feedback túbulo-glomerular leva a uma constrição das arteríolas aferentes no glomérulo e, por conseguinte, também a uma redução da hiperfiltração glomerular. Na doença aguda, os inibidores SGLT-2 devem ser descontinuados devido a um ligeiro aumento do risco de cetoacidose.

A finerenona (Kerendia®) está também disponível para doentes com DRC e diabetes. A finerenona é uma substância ativa do grupo dos antagonistas da aldosterona. Os efeitos baseiam-se no antagonismo seletivo dos receptores de corticóides minerais. A finerenona demonstrou efeitos nefroprotectores e cardioprotectores em diabéticos nos estudos FIDELIO-CKD e FIGARO-CKD [6]. Estão ainda a decorrer estudos em doentes com DRC sem diabetes [1].

Congresso: Atualização de Clínica Geral da FomF

Literatura:

“CKD – Screening, early diagnosis and modern therapy – nephro- cardioprotection in GP practice”, Simpósio, AstraZeneca GmbH, FOMF General Medicine Refresher Cologne, 17-20 janeiro 2024.
Sociedade Suíça de Nefrologia, Guidelines on screening and identification of chronic renal insufficiency for general practitioners and internists, www.swissnephrology.ch/wp/wp-content/
uploads/2023/01/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_e_WZ.pdf, (último acesso em 26 de janeiro de 2024)
Gansevoort RT, et al: doença renal crónica e risco cardiovascular: epidemiologia, mecanismos, e prevenção. Lancet 2013; 382: 339-352.
Heerspink HJL, et al; Comités e Investigadores do Ensaio DAPA-CKD. Dapagliflozina em doentes com doença renal crónica. NEJM 2020; 383(15): 1436-1446.
The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, et al: Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease (Empagliflozina em doentes com doença renal crónica). NEJM 2023; 388(2): 117-127.
Agarwal R, et al: Investigadores FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD. Investigando novas oportunidades de tratamento para pacientes com doença renal crónica na diabetes tipo 2: o papel da finerenona. Nephrol Dial Transplant 2020.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int 2013; 3(Suppl): 1–150.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2021 Jan; 44: 10.2337/dc21-S005
Ogna VF, et al: Prevalência e determinantes da doença renal crónica na população suíça. Swiss Med Wkl 2016;146: w14313.