As doenças cardiovasculares estão entre as causas mais importantes de morbidade e mortalidade perioperatórias. O objectivo da avaliação pré-operatória e da optimização é reduzir a incidência de complicações cardíacas perioperatórias e assim melhorar o prognóstico a curto/longo prazo. A estratégia de avaliação baseia-se na capacidade física, no risco da intervenção e nos indicadores de risco clínico. Os pacientes com capacidade de exercício conservada (≥4 MET, MET = equivalentes metabólicos) e/ou falta de indicadores de risco clínico geralmente não necessitam de mais avaliações cardíacas antes da cirurgia não-cardíaca. Os pacientes com capacidade física reduzida (<4 MET) e os indicadores de risco clínico são mais esclarecidos antes de uma grande cirurgia. As indicações cardiológico-internas reconhecidas aplicam-se ao diagnóstico e à terapia. Embora hoje em dia muitos medicamentos sejam passados sem alterações perioperatórias, a terapia de coagulação-modulação requer frequentemente ajustes.
A avaliação pré-operatória é de grande importância no período que antecede as intervenções cirúrgicas (eletivas). O foco está no registo e – sempre que possível – na optimização de doenças somáticas concomitantes. Antes de grandes intervenções e/ou em pacientes polimorbídios, a clarificação do estado de reanimação e da vontade do paciente em relação a formas invasivas de terapia, tais como uma maior permanência numa unidade de cuidados intensivos, ventilação mecânica, procedimentos de substituição renal e apoio circulatório mecânico (“planeamento de cuidados avançados”) não é menos importante.
Uma vez que as doenças cardiovasculares estão entre as causas mais frequentes de morbilidade e mortalidade perioperatórias e têm também uma influência significativa no resultado a longo prazo dos pacientes, a avaliação cardiológica é de importância central no contexto da avaliação pré-operatória. O objectivo global das avaliações cardíacas pré-operatórias é detectar e – sempre que possível – optimizar doenças cardiovasculares previamente desconhecidas ou subestimadas com grande significado prognóstico ou elevada prioridade terapêutica. Os esclarecimentos pré-operatórios já devem ter lugar algumas semanas antes da data prevista da operação e podem, em grande medida, ser tratados pelo médico de família. Para além do tipo de intervenção e do historial médico geral, a avaliação do desempenho físico é de importância decisiva. No laboratório, o Hb e a creatinina são de particular interesse. Os exames aparativos são apenas necessários para indicações especiais.
Canal de clarificação
O processo de esclarecimento utilizado na nossa clínica está esquematicamente resumido na Figura 1 [1]. O algoritmo foi desenvolvido com base nas directrizes das sociedades americanas de cardiologia publicadas em 2007 [2] e é também compatível com as últimas directrizes internacionais [3,4].
O primeiro passo é identificar ou descartar doenças cardíacas agudas ou instáveis (tab. 1) . Deve ser dada especial atenção às síndromes coronárias agudas recentes (SCA) ou intervenções coronárias recentes. Estes requerem uma terapia anticoagulante mais intensiva e podem forçar o adiamento de um procedimento electivo.
O princípio básico é que nenhum procedimento electivo deve ser realizado nos primeiros doze meses após a SCA e nos primeiros seis meses após o implante de um stent de eluição de fármacos (DES) numa artéria coronária (Tab.2). Os pacientes que requerem cirurgia urgente dentro destes prazos têm um risco perioperatório muito elevado e devem ser discutidos previamente com cirurgiões, anestesistas, cardiologistas e especialistas em cuidados intensivos numa base interdisciplinar. Se a doença cardíaca aguda ou instável tiver sido excluída, o procedimento seguinte é baseado no risco (cardiovascular) do procedimento seguinte (Tab.3), a capacidade física do doente (Fig. 2) e a presença de indicadores de risco clínico (Tab.4). Estes incluem doenças coronárias documentadas, diabetes mellitus tratados com medicamentos, um historial de insuficiência cardíaca ou a presença de insuficiência renal (creatinina sérica >170 μmol/l ou depuração calculada de creatinina [eGFR] <60 ml/min/1,73m2). De grande importância é a avaliação da aptidão física. Algumas perguntas simples sobre as actividades da vida quotidiana permitem quantificá-las de forma aproximada. Se um paciente é capaz de subir dois andares sem parar (o que corresponde a um consumo de oxigénio de >4 equivalentes metabólicos [MET] ), o desempenho é considerado suficiente. Assim, com base no algoritmo educacional, pacientes com boa capacidade de exercício (>4 MET) e/ou falta de indicadores de risco não necessitam de mais trabalho cardíaco e podem ser atribuídos directamente à cirurgia.
Se, por outro lado, o desempenho for prejudicado (ou se este não puder ser avaliado sem margem para dúvidas com base na história médica) e se estiverem presentes indicadores de risco clínico, deve ser considerada uma avaliação cardiológica, especialmente no período que antecede os procedimentos cirúrgicos importantes com um risco cardiovascular médio ou elevado (tab. 3) . A indicação para investigações adicionais depende da suspeita de doença cardíaca ou da doença cardíaca a ser excluída e baseia-se sempre nas directrizes gerais de medicina interna e cardiologia. Esclarecimentos apenas com vista a uma intervenção cirúrgica quase nunca são úteis.
Em caso de suspeita de doença arterial coronária, é normalmente realizado um procedimento de imagem de isquemia miocárdica (cintilografia miocárdica, ecocardiografia de stress com dobutamina, ressonância magnética de stress, etc.), enquanto que os sinais vitais cardíacos são mais esclarecidos pela ecocardiografia. Estes exames pertencem sob a égide do cardiologista e devem ser discutidos com ele.
Se os resultados patológicos forem revelados pelos exames, a terapia segue os critérios cardiológico-internos geralmente reconhecidos. Esta terapia concentra-se principalmente no benefício a longo prazo para o paciente, mas também serve para a optimizar no que diz respeito à cirurgia que se aproxima.
Nos últimos anos, a determinação pré-operatória do peptídeo natriurético cerebral (BNP) ou NT-proBNP tem-se tornado cada vez mais importante na avaliação pré-operatória, e o valor preditivo negativo deste teste em particular está bem documentado. Consequentemente, um valor não elevado prevê um curso perioperatório livre de complicações cardiovasculares com um elevado grau de precisão [5].
Escusado será dizer que um ECG deve ser realizado em todos os doentes de risco cardiovascular antes de grandes intervenções. É também muito importante verificar a função renal e o hemograma, seguido de uma possível verificação da anemia.
Terapia peri-operatória com fármacos
A terapia com medicamentos peri-operatórios baseia-se nos princípios gerais da medicina interna e da cardiologia. Os estatinas e beta-bloqueadores, se indicados, devem ser iniciados várias semanas antes da cirurgia planeada, se possível, e continuados para além do período perioperatório. A terapia com inibidores de agregação plaquetária e outros medicamentos anticoagulantes é de grande importância. Dependendo da indicação ou do risco de ocorrência de complicações cardiovasculares e dependendo das possíveis complicações hemorrágicas associadas à intervenção, estas devem ser mantidas inalteradas, reduzidas ou totalmente descontinuadas. Este tópico está resumido nas referências [6] e [7]. Na nossa clínica, a utilização do “cartão de coagulação” [8], que pode ser descarregado através da Internet ou encomendado aos autores, provou ser útil a este respeito.
Situações especiais
Insuficiência cardíaca: A insuficiência cardíaca é um dos factores de risco perioperatórios mais importantes e requer uma cuidadosa optimização da medicação. As recomendações gerais da terapia cardiológica interna também se aplicam aqui. Nesta situação, a determinação do BNP ou do NT-proBNP pode não só fornecer indicações de diagnóstico, mas também pode ser utilizada como parâmetro de acompanhamento para a qualidade da terapia medicamentosa. Em princípio, os medicamentos para o tratamento da insuficiência cardíaca são passados de forma perioperatória inalterada. Uma insuficiência cardíaca recentemente diagnosticada requer uma fase de estabilização mais longa, geralmente com vários meses de duração [4].
Estenose da válvula aórtica: No passado, a presença de estenose da válvula aórtica era considerada uma contra-indicação para praticamente todos os procedimentos eletivos. Hoje em dia, para além da gravidade da estenose, é dada grande atenção à sintomatologia do paciente, de modo que mesmo pacientes assintomáticos com estenose aórtica formalmente grave podem ser admitidos para cirurgia electiva, tendo em conta as condições hemodinâmicas. Tal procedimento, contudo, requer uma discussão interdisciplinar em que a indicação e utilidade de uma substituição da válvula aórtica e o momento do procedimento no que diz respeito à cirurgia não-cardíaca são avaliados e discutidos com o paciente.
Doença das artérias coronárias: A doença das artérias coronárias é muito comum, especialmente em pacientes de cirurgia vascular, e deve ser procurada naqueles com capacidade de exercício limitada. As indicações para uma possível revascularização estão também de acordo com as directrizes cardiológicas gerais aqui. Contudo, a necessidade de um tratamento antiplaquetário mais intensivo após a ICP deve ser tida em conta.
A terapia medicamentosa com aspirina, estatinas, bloqueadores beta, inibidores da ECA, etc., deve ser revista numa fase inicial e alargada quando necessário. Como regra geral, a medicação mantém-se inalterada antes da operação.
Fase peri-operatória
A fase perioperatória está associada à dor, mudanças de volume, jejum prolongado, imobilização, etc., especialmente em intervenções importantes. Isto perturba significativamente a homeostase anteriormente alcançada pelo paciente, o que frequentemente torna inevitável uma modificação da medicação crónica existente. Mesmo com um curso de cura favorável, a condição prévia estável nem sempre é restaurada no momento da alta hospitalar, de modo que a medicação necessita de mais ajustes após a alta hospitalar. Esta tarefa é geralmente da responsabilidade do médico de família.
Resumo
O trabalho cardíaco pré-operatório é parte integrante da avaliação pré-operatória de um paciente antes da cirurgia. Os principais pilares são a avaliação da aptidão física, a presença de indicadores de risco clínico e o risco da próxima intervenção. Os exames cardiológicos aparatosos só são necessários numa pequena proporção de pacientes. Deve ser dada especial atenção à optimização da terapia medicamentosa; esta baseia-se nos princípios geralmente reconhecidos da medicina interna e da cardiologia. Hoje em dia, praticamente toda a medicação crónica é transmitida perioperatoriamente o mais inalterada possível. Uma importante excepção a esta regra é a medicação anticoagulante, que não raras vezes requer ajustamento. Após a alta hospitalar, o paciente de risco cardíaco deve continuar a ser acompanhado de perto e a medicação deve ser restaurada a um equilíbrio crónico.
Literatura:
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- Fleisher LA, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing non cardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulação 2014; 130: 2215-2245.
- Kristensen SD, et al: 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431.
- Devereaux PJ, Sessler DI: Complicações Cardíacas em Pacientes em Curso de Cirurgia Não Cardíaca Maior. N Engl J Med 2015; 373: 2258-2269.
- Filipovic M, Korte W, Rickli H: Gestão perioperatória da coagulação: “velhos” e “novos” anticoagulantes orais. Medicina Cardiovascular 2015; 18: 340-343.
- Koenig-Oberhuber V, Filipovic M: Novos medicamentos antiplaquetários e novos anticoagulantes orais. Br J Anaesth 2016; 117 Suppl 2: ii74-ii84.
- Filipovic M, Korte W, Rickli H: Profilaxia de trombose e terapia antitrombótica periintervencionista no Hospital Cantonal St. Gallen. 6ª edição. 2016. www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(1): 8-12
