Numerosos estudos indicam apenas uma ligeira melhoria da gonartrose através de intervenções cirúrgicas. No entanto, é realizado um número excessivo de artroscopias – também na Suíça.
Cerca de um quarto de todas as pessoas com mais de 45 anos sofrem de dor devido a gonartrose, uma das dez doenças incapacitantes mais comuns nos países industrializados. Estes e outros efeitos da doença têm um impacto significativo na qualidade de vida: 80% dos doentes são limitados na sua mobilidade, 25% já não podem desempenhar tarefas quotidianas [1]. A única terapia definitiva é a cirurgia. No entanto, isto só é indicado se a terapia conservadora não puder garantir suficientemente a ausência de dor e mobilidade durante pelo menos seis meses [2]. No entanto, demasiadas operações estão ainda a ser realizadas.
Apenas melhoria marginal através de cirurgia
Ao mesmo tempo, uma operação não significa automaticamente um benefício para o paciente. Uma meta-análise que avaliou 13 TCR e 12 estudos observacionais é bastante crítica em relação ao benefício da cirurgia artroscópica. Embora encontre fracas provas de que estas intervenções são seguras e, na sua maioria, livres de complicações. Mas os autores estão cépticos quanto à eficácia.
Em termos de ausência de dor, a cirurgia pode reduzir os níveis de dor em média 20 pontos numa escala de 100 pontos nos primeiros três meses. Sob terapia não cirúrgica, os pacientes conseguem uma redução de 15 pontos. Este resultado ligeiramente melhor da abordagem cirúrgica é colocado em perspectiva a longo prazo: após dois anos, a dor melhorou 19 pontos sob tratamento não cirúrgico, e é 22 pontos mais baixa após a cirurgia. No entanto, o stress para o paciente é maior no período imediatamente após a operação: durante um período de 2-6 semanas, o paciente sofre de maiores dores, inchaço do joelho e mobilidade limitada.
A cirurgia também não melhora significativamente a mobilidade em comparação com a terapia não cirúrgica. Portanto, os autores consideram que o efeito a longo prazo da cirurgia artroscópica sobre a qualidade de vida é marginal [3]. A superioridade mínima da intervenção cirúrgica levanta a questão de saber se a cirurgia ao joelho se justifica nesta medida, dadas as implicações para o paciente e a elevada carga de custos envolvida.
Ainda demasiadas intervenções
Não, dizem investigadores do Instituto de Medicina Familiar da Universidade de Zurique, que compararam o número de operações ao joelho entre 2012 e 2015 em nome da Academia Suíça de Ciências Médicas (SAMS). Queriam saber se as intervenções cirúrgicas tinham diminuído face aos numerosos estudos que não encontraram qualquer vantagem no tratamento cirúrgico em relação à terapia não cirúrgica. O estudo incluiu pessoas sem acidentes com mais de 40 anos que tinham sido submetidas a artroscopia. Outros parâmetros foram a frequência da osteoartrite, medidas concomitantes como a fisioterapia e o estatuto de seguro (seguro suplementar, nível de franquia). O resultado foi sóbrio: embora o número de cirurgias tenha efectivamente caído 18% entre os maiores de 64 anos em comparação com 2012, estas permaneceram inalteradas entre os 40-64 anos. Como resultado, muitas operações desnecessárias ao joelho ainda seriam realizadas na Suíça. Além disso, os autores do estudo descobriram que as operações eram realizadas com maior frequência em pacientes com seguros complementares. As intervenções cirúrgicas seriam assim apoiadas financeiramente [4].
As terapias não cirúrgicas funcionam e são mais baratas
A fim de reduzir novamente o elevado número de operações, os peritos recomendam, entre outras coisas, uma melhor educação dos pacientes relativamente aos resultados esperados de uma operação e a promoção de métodos de tratamento conservadores no âmbito de um estudo conduzido pela Fundação Bertelsmann. Estes incluem controlo de peso, construção de músculos direccionados, exercício suficiente e abordagens medicamentosas [5]. O paracetamol é a droga de primeira escolha para dores leves a moderadas. Se a eficácia for insuficiente, podem ser utilizados AINE ou opiáceos, tendo em conta as comorbilidades e o risco de toxicidade. Os medicamentos tópicos caracterizam-se por uma boa tolerabilidade e autogestão sem complicações. São uma boa opção especialmente para as periartropatias. Em caso de activação inflamatória da osteoartrite, podem ser administrados glicocorticóides intra-articulares. A eficácia das preparações de ácido hialurónico para o tratamento de gonartrose não activada com cartilagem residual suficiente está também bem documentada.
Literatura:
- Mahir L, et al: Impacto da osteoartrose do joelho na qualidade de vida. Ann Phys Rehabil Med 2016; 59s: e159.
- Sociedade Alemã de Ortopedia e Cirurgia Ortopédica (DGOOC): Gonartrose. Directriz S2k. Estado 18.01.18.
- Brignardello-Petersen R, et al: Artroscopia do joelho versus gestão conservadora em doentes com doença degenerativa do joelho: uma revisão sistemática. BMJ Aberto 2017; 7 :e016114.
- Muheim LLS, et al: Utilização inadequada de cirurgia meniscal artroscópica em doenças degenerativas do joelho. Acta Orthopaedica 2017; 88(5): 550-555.
- Bertelsmann Stiftung, ed.: Knieprothesen – starke Anstieg und große regionale Unterschiede. 2018.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(6): 24
