Desde o seu salto quântico em 2014, a terapia da hepatite C tem estado em constante fluxo. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Darius Moradpour, Lausanne, levou a audiência no congresso SGAIM numa viagem através das fases mais importantes do diagnóstico e tratamento desta doença infecciosa comum. Muito aconteceu, muito está ainda por fazer. A sensibilização da população em geral em particular ainda é baixa, em contraste com o VIH, onde foram feitos progressos decisivos com grandes campanhas de informação.
“Existem cerca de 80-180 milhões de pessoas em todo o mundo com infecção crónica pelo vírus da hepatite C (HCV)”, diz o Prof. Darius Moradpour da CHUV em Lausanne, a título de introdução. Na Suíça, o número é estimado em cerca de 80.000 pessoas, ou 1% da população. Mais de metade deles não estão cientes da sua infecção. Além disso, uma vez que é geralmente assintomático durante muitos anos, o pico das complicações tardias ou do fardo da doença não é esperado até 2030. Em termos de mortalidade, o HCV há muito que ultrapassou o VIH. “O mito generalizado na população em geral de que a hepatite viral é uma doença rara com a qual normalmente não se entra em contacto pode, portanto, ser dissipado. De facto, as hepatites virais crónicas B e C estão entre as doenças infecciosas mais comuns no mundo. Uma em cada doze pessoas é afectada”, avisou o Prof. Moradpour. As consequências são graves: em 50-80%, a hepatite C aguda transforma-se numa forma crónica. Após cerca de 30 anos, a cirrose hepática ameaça em 15-30% dos casos, o que por sua vez pode transformar-se em carcinoma hepatocelular (HCC) em 1-6% dos doentes por ano. De onde vêm todos estes casos?
Para além dos sinais ou sintomas clínicos de hepatite, os seguintes factores de risco são as principais razões para testar o HCV crónico…
Infecção:
- médicos (especialmente receptores de transfusões de sangue ou de órgãos sólidos antes de 1992, mas também pessoas com infecção pelo HBV ou VIH ou em hemodiálise).
- demográfica (por exemplo, país de origem Egipto ou mesmo do sul de Itália)
- Ocupação ou comportamento (por exemplo, contacto profissional com pessoas infectadas; uso de drogas intravenosas ou intranasais; homens que têm relações sexuais com homens; mudança frequente de parceiros sexuais).
- outros factores tais como longas penas de prisão, piercings ou tatuagens, filhos de mães infectadas com HCV.
Três quartos de todas as infecções pelo HCV afectam pessoas nascidas entre 1945 e 1965 nos EUA, o que corresponde a uma prevalência de 3,5% neste grupo. Com a percepção de que é a geração chamada “baby boomer” que está mais frequentemente infectada, os esforços de rastreio estão também a aumentar [1] (na Suíça, são sobretudo os nascidos entre 1951 e 1985 que são afectados).
Encenação e novos medicamentos
Para encenar a fibrose hepática, a pontuação METAVIR é normalmente utilizada na Suíça (biopsia hepática). A chamada fibroscan está também a ser cada vez mais utilizada. Este é um procedimento prático e não invasivo que permite fazer uma declaração sobre a rigidez do fígado: quanto mais alto for o valor kPa registado, mais duro será o fígado. Consequentemente, a medição mostra uma correlação com a fibrose. É reconhecido no reembolso das novas drogas para a hepatite C. “Muito tem sido escrito sobre esta última na imprensa profissional e leiga”, observou o Professor Moradpour. “Por vezes, o alcance do sucesso médico é um pouco esquecido face ao (reconhecidamente bastante justificado) custo e limitação de discussão. É importante perceber o incrível avanço que estes medicamentos antivirais de acção directa (DAAs) representam para a terapia da hepatite C. Alcançamos agora taxas de cura (“respostas virológicas sustentadas” [SVR]) de mais de 90% 12 ou 24 semanas após o tratamento”.
Em termos de um único exemplo entre muitos, o orador mostrou os resultados dos estudos ASTRAL com sofosbuvir e velpatasvir: em todos os grupos (genótipos HCV 1-6), o SVR12 riscou a marca de 100% ou chegou mesmo a alcançá-la [2,3]. Enquanto a supressão viral é o objectivo com HBV ou VIH (ou seja, anos de terapia vitalícia é necessária), a eliminação viral e, portanto, a cura está em perspectiva com HCV. Após a SVR, a reactivação do vírus já não é possível, mas o risco de reinfecção permanece.
Rápido desenvolvimento
Durante muito tempo, o interferon-α (peguilado) e a ribavirina foram considerados o padrão, com o qual foi possível obter taxas de cura de quase 50% para as infecções do genótipo 1 e 70-80% para o genótipo 2/3, com um potencial considerável de efeitos secundários. O grande avanço veio em 2014 com as novas combinações de DAA sem interferão oral, que permitem uma terapia extremamente eficaz para todos os genótipos, combinada com uma duração de tratamento mais curta e uma boa tolerabilidade. Estes, por sua vez, foram precedidos pelo estabelecimento de um sistema de replicação do vírus em 1999 – um passo decisivo no caminho para o desenvolvimento das novas substâncias.
“Por isso, conseguimos muito. E continua rapidamente. As recomendações terapêuticas estão em constante mudança. Para os médicos de clínica geral é provavelmente quase impossível acompanhar tudo, mesmo para nós, especialistas, é por vezes difícil. Portanto, só posso dar-vos a situação actual a partir do final de Maio de 2016”, salientou o orador. As substâncias aprovadas neste momento são apresentadas no Quadro 1. Podem ser divididos em inibidores de protease (com o fim -previr), inibidores de NS5A (-asvir) e inibidores de polimerase (-buvir).
Questões não resolvidas
Embora os novos medicamentos para a hepatite C tenham realmente o potencial para eliminar a epidemia, este objectivo ainda está muito longe (também na Suíça). Não só o preço é um problema, mas também o rastreio e a sensibilização da população em geral precisam de ser melhorados. A revolução do tratamento da hepatite C não levará, por si só, a uma melhoria dos cuidados. Pelo contrário, devido às limitações no reembolso e às taxas de teste e esclarecimento, que ainda precisam de ser melhoradas, os números do tratamento continuam a ficar muito aquém dos números da doença.
“É auto-explicativo que o problema seja drasticamente exacerbado para os países mais pobres. Mesmo a Suíça rica dificilmente pode suportar uma política de preços tão agressiva. Por conseguinte, deve ser criado um melhor acesso à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento como uma questão prioritária para os mais de 80% menos privilegiados no mundo”, conclui o perito. Também não se deve perder de vista o problema da resistência em pacientes que não respondem aos novos medicamentos (por exemplo, devido a regimes terapêuticos sub-óptimos, etc.). “Os vírus são inteligentes, nunca se deve subestimar a sua adaptabilidade”, concluiu o Prof. Moradpour.
Fonte: Congresso SGAIM, 25-27 de Maio de 2016, Basileia
Literatura:
- Smith BD, et al: Recomendações para a identificação da infecção crónica pelo vírus da hepatite C entre pessoas nascidas durante 1945-1965. MMWR Recomendação Rep 2012 17 de Agosto; 61(RR-4): 1-32.
- Feld JJ, et al: Sofosbuvir e velpatasvir para os genótipos HCV 1, 2, 4, 5, e 6 de infecção. N Engl J Med 2015 Dez 31; 373(27): 2599-2607.
- Foster GR, et al: Sofosbuvir e velpatasvir para o genótipo 2 e 3 de infecção pelo HCV. N Engl J Med 2015 Dez 31; 373(27): 2608-2617.
PRÁTICA DO GP 2016, 11(7): 37-38
