A fibrilação atrial está a aumentar significativamente em frequência. No entanto, os sintomas não são muitas vezes muito específicos. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção aos factores de risco como a hipertensão, a obesidade e a falta de exercício. Para além do controlo da frequência, o controlo do ritmo também pode ser adequado para apoiar uma decisão de tratamento. A anticoagulação ou, alternativamente, o encerramento percutâneo do apêndice atrial são indicados para prevenir eventos cerebrovasculares.
A fibrilação atrial (FA) é provavelmente a arritmia cardíaca mais comum. Está a aumentar rapidamente devido à estrutura etária da população e ao desenvolvimento de factores de risco, especialmente a obesidade. O risco de vida em pessoas com mais de 40 anos de idade é de cerca de 25%. A fibrilação atrial ocorre mais frequentemente nos homens e com a idade a aumentar [1]. Em contraste com a fibrilação atrial, na agitação atrial os átrios são uniformemente excitados (com uma frequência de agitação de 250 a 350 contracções por minuto), mas a capacidade de bombeamento dos átrios também é reduzida.
Os intervalos RR na fibrilação atrial não seguem um padrão repetitivo. São “irregularmente irregulares”, pelo que existe uma completa arritmia. Embora haja actividade eléctrica em alguns condutores que podem indicar algo como as ondas P, não há ondas P definidas. Mesmo que se possa definir um comprimento de ciclo atrial (o intervalo entre duas activações atriais ou o intervalo P-P), este é irregular e frequentemente inferior a 200 milissegundos (o que corresponde a uma frequência atrial de mais de 300 batimentos por minuto).
Quais são os efeitos?
A fibrilação atrial é relevante de várias maneiras. Pode ter consequências adversas relacionadas com uma redução do débito cardíaco e a formação de trombos no átrio e no tubo atrial. Além disso, os doentes afectados podem estar em risco aumentado de mortalidade e, segundo estudos recentes, de demência [2].
Por ser uma doença crónica, os pacientes habituam-se aos sintomas e adaptam o seu estilo de vida. No entanto, a fibrilação atrial limita frequentemente a qualidade de vida, especialmente dos pacientes activos mais jovens. Não é raro que a fibrilação atrial seja principalmente assintomática. Os pacientes têm frequentemente uma tolerância mais fraca ao exercício e a dispneia ou dores no peito. Nem todos sofrem dos sintomas típicos, tais como palpitações.
Tipos e causas de fibrilação atrial
A fibrilação atrial é uma síndrome relativamente heterogénea, muitas vezes secundária a outros problemas cardíacos ou extracardíacos. No entanto, devemos tratá-lo, se necessário, idealmente em conjunto com possíveis factores subjacentes e incluindo melhorias no estilo de vida – é aí que o prestador de cuidados primários é a autoridade ideal.
Hipertensão arterial, obesidade, hipertiroidismo, álcool, após cirurgia cardíaca, pericardite, enfarte do miocárdio (IM), embolia pulmonar, doença pulmonar e outros factores podem desencadear ou promover a FA.
Para uma gestão óptima, é importante lembrar que a fibrilação atrial é uma doença progressiva. A fibrilação atrial leva a uma remodelação atrial desfavorável e os episódios arrítmicos aumentam em frequência e duração. Existem as seguintes fases:
- Fibrilação atrial diagnosticada pela primeira vez
- Fibrilação atrial paroxística, converte-se no prazo máximo de sete dias, frequentemente no prazo de 48 horas.
- Fibrilação atrial persistente (>7 dias).
- Fibrilação atrial permanente, ou seja, fibrilação atrial aceite pelo doente (e pelo médico), normalmente >1 ano
Enquanto a fibrilação atrial tipicamente transita de um estado paroxístico para um estado persistente, os pacientes também podem ter ambos os tipos ao longo das suas vidas.
A detecção precoce é crucial!
O principal factor decisivo é o reconhecimento desta arritmia. Os sintomas, como mencionado, muitas vezes não são específicos. O rastreio regular é óptimo, quer através de pulso ou com um ECG verificado a partir dos 65 anos de idade e especialmente em doentes em risco (insuficiência cardíaca, hipertensão, obesidade) [3].
Prevenção – há muito subestimada
Embora tenham sido identificados factores de risco para o desenvolvimento da FA, ainda não foram claramente identificadas estratégias de prevenção que reduzam significativamente o risco. Contudo, é evidente que a actividade física moderada e regular e a redução do peso podem reduzir significativamente a carga de AF [4,5]. Uma dieta mediterrânica enriquecida com azeite ou mistura de frutos secos também reduz o risco de FA (HR 0,62; 95% CI 0,45-0,85) [6].
Decisão terapêutica
Há duas decisões principais que precisam de ser tratadas imediatamente nos doentes com FA recentemente encontrada:
- Anticoagulação (para reduzir a embolização sistémica)?
- Ritmo ou controlo de frequência?
O risco de tromboembolização é avaliado utilizando a pontuação CHA2DS2-VASc (tab. 1). Os doentes com uma pontuação ≥2 devem ser anticoagulados se o risco de embolia exceder o risco de hemorragia. Além disso, os doentes em que a cardioversão (eléctrica ou farmacológica) ao ritmo sinusal está a ser considerada devem ser anticoagulados (independentemente da pontuação CHA2DS2-VASc ou do método de cardioversão, seja eléctrico ou farmacológico). A aspirina como alternativa à anticoagulação já não é recomendada.
O controlo da taxa deve ser sempre primário de qualquer forma – com drogas que abrandam a condução atrioventricular (AV), tais como bloqueadores beta, bloqueadores dos canais de cálcio ou digoxina. O objectivo deve ser reduzir a taxa ventricular para <110/min (a longo prazo para <80).
O controlo do ritmo deve ser sempre considerado, se possível, excepto no caso de:
- doentes idosos assintomáticos,
- doentes assintomáticos com fibrilação atrial persistente a longo prazo (>3-5 anos),
- átrio esquerdo severamente aumentado (>5,5 cm), uma vez que a taxa de sucesso é limitada.
Deve ser considerado especialmente se o doente for muito sintomático, em doentes mais jovens ou se a função do LV diminuir na FA. Como mencionado acima, a FA é uma doença progressiva; especialmente na FA persistente, há uma remodelação estrutural e eléctrica irreversível que se torna cada vez mais resistente à terapia. A decisão de fazer uma verificação do ritmo deve, portanto, ser tomada com antecedência.
Tipos de controlo de ritmo
Felizmente, existem agora várias opções de tratamento para alcançar o ritmo sinusal:
- Electroconversão
- Cardioversão medicinal
- Ablação baseada em cateteres (termo- ou crioablação)
- Ablação cirúrgica (MAZE)
A electroconversão é um método bom e rapidamente acessível, mas muitas vezes só tem sucesso a curto prazo.
A terapia com medicamentos é, em princípio, uma boa opção. No entanto, embora a maioria dos medicamentos antiarrítmicos tenham um efeito antiarrítmico no que diz respeito à fibrilação atrial, são pró-arrítmicos no que diz respeito às arritmias ventriculares ainda mais perigosas e também têm alguns outros efeitos secundários. Assim, estes pacientes devem ser bem monitorizados, entre outras coisas no que diz respeito ao tempo de QT. Com flecainida e propafenona, as doenças estruturais do coração devem ser primeiro descartadas.
A terapia de ablação vem com algum risco periprocedural, mas isto é a curto prazo e minimiza a necessidade de medicamentos antiarrítmicos a longo prazo. Dados recentes mostram mesmo uma redução de 38% na mortalidade e hospitalizações após a ablação em doentes com insuficiência cardíaca (CASTLE-AF), com um “número necessário para tratar” de oito [7]. No entanto, nunca foi provado que o risco de embolização também diminua. A anticoagulação continua, portanto, a ser necessária.
Possibilidades de sucesso e terapia de recidiva
As recidivas precoces (<3 meses após a ablação) ocorrem em cerca de 40% dos casos com ablação térmica e em cerca de 17% dos casos com o criobalão. As recidivas precoces devem ser tratadas imediatamente com terapia antiarrítmica (droga ou electroconversão).
As recidivas tardias (>3 meses) ocorrem em cerca de 50% após uma primeira ablação. Com vários procedimentos, a taxa de sucesso a longo prazo é de quase 80%. Com o avanço da metodologia e o uso de drogas antiarrítmicas transitórias após a ablação, estas taxas de recorrência estão a diminuir. Em geral, o peso global das arritmias atriais diminui cerca de 86% após as ablações.
As hipóteses de sucesso dependem da doença cardiovascular subjacente, como a hipertensão, doença cardíaca (doença valvular), idade avançada, fibrilação atrial persistente versus paroxística, dilatação atrial e apneia obstrutiva do sono não tratada. É portanto melhor começar a terapia cedo do que tarde. O doente deve também ser tratado para os co-factores da tensão arterial, apneia do sono e peso.
O que fazer em caso de hemorragia?
Em geral, os doentes em que o risco de sangramento excede o risco de tromboembolismo não devem ser anticoagulados. No entanto, o risco de hemorragias relevantes com anticoagulação a longo prazo é considerável, mesmo com os anticoagulantes mais recentes (NOACS). Durante muito tempo, este foi um problema quase insolúvel. O encerramento percutâneo do ouvido atrial desenvolveu-se como uma alternativa válida.
Os trombos em fibrilação atrial ocorrem predominantemente na orelha atrial esquerda. O encerramento desta estrutura com um ocludente especial elimina esta fonte de embolia. O ensaio PROTECT-AF randomizado mostrou que tal oclusão é pelo menos equivalente à anticoagulação oral, com um risco significativamente reduzido de hemorragia [8].
O encerramento do apêndice atrial pode ser útil nas seguintes situações:
- Alto risco de hemorragia
- História da hemorragia
- Má adesão dos pacientes
- Risco de queda
- Preferência/recusa de anticoagulação por parte do paciente
- Conclusão
Subdiagnosticado, mas muito relevante
A fibrilação atrial é uma síndrome muito relevante que é subdiagnosticada devido aos sintomas frequentemente ausentes ou assintomáticos. Tem grande relevância, como estudos recentes mostram, com risco tromboembólico aumentado, bem como uma correlação com demência e mortalidade. A anticoagulação é principalmente importante, e se houver risco de hemorragia, pode ser necessário o encerramento percutâneo do apêndice atrial. Se o controlo do ritmo for considerado, não deve ser adiado demasiado tempo devido à remodelação negativa do átrio em AF.
Literatura:
- Go AS, et al: Prevalência de fibrilação atrial diagnosticada em adultos: implicações nacionais para a gestão do ritmo e prevenção de AVC: o Estudo AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA). JAMA 2001; 285(18): 2370-2375.
- Gaita F, et al: Prevalência de isquemia cerebral silenciosa em fibrilação atrial paroxística e persistente e correlação com a função cognitiva. J Am Coll Cardiol 2013; 62(21): 1990-1997.
- Freedman B, et al: Screening for Atrial Fibrillation: A Report of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulação 2017; 135(19): 1851-1867.
- Pathak RK, et al: Estudo de redução agressiva do factor de risco para a fibrilação atrial e implicações para o resultado da ablação: o estudo de coorte ARREST-AF. J Am Coll Cardiol 2014; 64(21): 2222-2231.
- Abed HS, et al: Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310(19): 2050-2060.
- Estruch R, et al: Prevenção primária de doenças cardiovasculares com uma dieta mediterrânica. N Engl J Med 2013; 368: 1279-1290.
- Marrouche NF, et al: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure (Ablação por Fibrilação Atrial com Insuficiência Cardíaca). N Engl J Med 2018; 378: 417-427.
- Reddy VY, et al: 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2964-2975.
- Kirchhof P, et al: Early and comprehensive management of atrial fibrillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference ‘research perspectives in af’. Eur Heart J 2009; 30(24): 2969-2977c.
- www.vorhofflimmern.de/content/wie-kann-man-das-schlaganfallrisiko-mit-dem-cha2ds2-vasc-score-abschaetzen, último acesso 04.09.2020.
- Colilla S, et al: Estimativas da incidência e prevalência actuais e futuras da fibrilação atrial na população adulta dos EUA. Am J Cardiol 2013; 112(8): 1142-1147.
CARDIOVASC 2020; 19(3): 32-33
