En la práctica, cada vez más a menudo

La fibrilación auricular está aumentando significativamente en frecuencia. Sin embargo, los síntomas no suelen ser muy específicos. Por lo tanto, debe prestarse especial atención a factores de riesgo como la hipertensión, la obesidad y la falta de ejercicio. Además del control de la frecuencia, el control del ritmo también puede ser adecuado para respaldar una decisión de tratamiento. La anticoagulación o, alternativamente, el cierre percutáneo del apéndice auricular están indicados para la prevención de acontecimientos cerebrovasculares.

La fibrilación auricular (FA) es probablemente la arritmia cardiaca más común. Está aumentando rápidamente debido a la estructura de edad de la población y al desarrollo de factores de riesgo, especialmente la obesidad. El riesgo a lo largo de la vida   en personas mayores de 40 años es de aproximadamente el 25%. La fibrilación auricular se da con mayor frecuencia en hombres y con el aumento de la edad [1]. A diferencia de la fibrilación auricular, en el aleteo auricular las aurículas se excitan de manera uniforme (con una frecuencia de aleteo de 250 a 350 contracciones por minuto), pero también se reduce la capacidad de bombeo de las aurículas.

Los intervalos RR en la fibrilación auricular no siguen un patrón repetitivo. Son “irregularmente irregulares”, por lo que existe una arritmia completa. Aunque hay actividad eléctrica en algunas derivaciones que puede indicar algo parecido a las ondas P, no hay ondas P definitivas. Incluso si puede definirse una longitud de ciclo auricular (el intervalo entre dos activaciones auriculares o el intervalo P-P), ésta es irregular y a menudo inferior a 200 milisegundos (lo que corresponde a una frecuencia auricular de más de 300 latidos por minuto).

¿Cuáles son los efectos?

La fibrilación auricular es relevante de varias maneras. Puede tener consecuencias adversas relacionadas con una reducción del gasto cardíaco y la formación de trombos en la aurícula y el tubo auricular. Además, los pacientes afectados pueden tener un mayor riesgo de mortalidad y, según estudios recientes, de demencia [2].

Al tratarse de una enfermedad crónica, los pacientes se acostumbran a los síntomas y adaptan su estilo de vida. Sin embargo, la fibrilación auricular limita a menudo la calidad de vida, especialmente de los pacientes activos más jóvenes. No es infrecuente que la fibrilación auricular sea principalmente asintomática. Los pacientes suelen tener peor tolerancia al ejercicio y disnea de esfuerzo o dolor torácico. No todas sufren los síntomas típicos, como palpitaciones.

Tipos y causas de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular es un síndrome relativamente heterogéneo, a menudo secundario a otros problemas cardiacos o extracardiacos. No obstante, debemos tratarla si es necesario, idealmente junto con los posibles factores subyacentes e incluyendo mejoras en el estilo de vida – ahí es donde el médico de atención primaria es la autoridad ideal.

La hipertensión, la obesidad, el hipertiroidismo, el alcohol, después de una operación de corazón, la pericarditis, el infarto de miocardio (IM), la embolia pulmonar, las enfermedades pulmonares y otros factores pueden desencadenar o favorecer la FA.

Para una gestión óptima, es importante recordar que la fibrilación auricular es una enfermedad progresiva. La fibrilación auricular provoca una remodelación auricular desfavorable y los episodios arrítmicos aumentan en frecuencia y duración. Existen las siguientes etapas:

1. Fibrilación auricular diagnosticada por primera vez
2. Fibrilación auricular paroxística, se convierte en un plazo máximo de siete días, a menudo en 48 horas.
3. Fibrilación auricular persistente (>7 días).
4. Fibrilación auricular permanente, es decir, fibrilación auricular aceptada por el paciente (y el médico), normalmente >1 año

Aunque la fibrilación auricular suele pasar de un estado paroxístico a uno persistente, los pacientes también pueden tener ambos tipos a lo largo de su vida.

¡La detección precoz es crucial!

El principal factor decisivo es el reconocimiento de esta arritmia. Los síntomas son, como se ha mencionado, a menudo poco específicos. El cribado regular es óptimo, ya sea mediante el pulso o con un control ECG a partir de los 65 años y especialmente en pacientes de riesgo (insuficiencia cardiaca, hipertensión, obesidad) [3].

Prevención – subestimada durante mucho tiempo

Aunque se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de FA, aún no se han identificado claramente estrategias de prevención que reduzcan significativamente el riesgo. Sin embargo, está claro que la actividad física moderada y regular y la reducción de peso pueden reducir significativamente la carga de FA [4,5]. Una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva o una mezcla de frutos secos también reduce el riesgo de FA (HR 0,62; IC 95% 0,45-0,85) [6].

Decisión terapéutica

Hay dos decisiones principales que deben abordarse de inmediato en los pacientes con FA recién detectada:

1. ¿Anticoagulación (para reducir la embolización sistémica)?
2. ¿Control del ritmo o de la frecuencia?

El riesgo de tromboembolización se evalúa mediante la puntuación _CHA2DS2-VASc (tab. 1). Los pacientes con una puntuación ≥2 deben ser anticoagulados si el riesgo de embolia supera el riesgo de hemorragia. Además, aquellos pacientes en los que se esté considerando la cardioversión (eléctrica o farmacológica) a ritmo sinusal deben ser anticoagulados (independientemente de la puntuación _CHA2DS2-VASc o del método de cardioversión, ya sea eléctrico o farmacológico). Ya no se recomienda la aspirina como alternativa a la anticoagulación.

En cualquier caso, el control de la frecuencia debe ser siempre primordial, con fármacos que ralenticen la conducción auriculoventricular (AV) como los betabloqueantes, los antagonistas del calcio o la digoxina. El objetivo debe ser reducir la frecuencia ventricular a <110/min (a largo plazo a <80).

El control del ritmo debe considerarse siempre que sea posible, excepto en:

• pacientes ancianos asintomáticos,
• pacientes asintomáticos con fibrilación auricular persistente a largo plazo (>3-5 años),
• aurícula izquierda muy agrandada (>5,5 cm), ya que la tasa de éxito es limitada.

Debe considerarse especialmente si el paciente está muy sintomático, en pacientes más jóvenes o si la función del VI disminuye en la FA. Como ya se ha mencionado, la FA es una enfermedad progresiva; especialmente en la FA persistente, se produce una remodelación estructural y eléctrica irreversible que se hace cada vez más resistente a la terapia. Por lo tanto, lo ideal es que la decisión de someterse a un control del ritmo se tome pronto.

Tipos de control del ritmo

Afortunadamente, en la actualidad existen varias opciones de tratamiento para conseguir el ritmo sinusal:

1. Electroconversión
2. Cardioversión medicamentosa
3. Ablación con catéter (termoablación o crioablación)
4. Ablación quirúrgica (MAZE)

La electroconversión es un método bueno y rápidamente accesible, pero a menudo sólo tiene éxito a corto plazo.

En principio, la terapia farmacológica es una buena opción. Sin embargo, aunque la mayoría de los fármacos antiarrítmicos tienen un efecto antiarrítmico con respecto a la fibrilación auricular, son proarrítmogénicos con respecto a las arritmias ventriculares, aún más peligrosas, y también tienen algunos otros efectos secundarios. Por lo tanto, estos pacientes deben estar bien controlados, entre otras cosas en lo que respecta al tiempo QT. Con la flecainida y la propafenona, primero debe descartarse una cardiopatía estructural.

La terapia de ablación conlleva cierto riesgo periprocedimiento, pero éste es a corto plazo y minimiza la necesidad de fármacos antiarrítmicos a largo plazo. Datos recientes muestran incluso una reducción del 38% de la mortalidad y las hospitalizaciones tras la ablación en pacientes con insuficiencia cardiaca (CASTLE-AF), con un “número necesario a tratar” de ocho [7]. Sin embargo, nunca se ha demostrado que el riesgo de embolia también disminuya. Por lo tanto, la anticoagulación sigue siendo necesaria.

Posibilidades de éxito y terapia de recidiva

Las recidivas tempranas (<3 meses después de la ablación) se producen en cerca del 40% de los casos con ablación térmica y en cerca del 17% de los casos con criobalón. Las recidivas tempranas deben tratarse inmediatamente con terapia antiarrítmica (fármacos o electroconversión).

Las recidivas tardías (>3 meses) se producen en aproximadamente el 50% tras una primera ablación. Con varios procedimientos, la tasa de éxito a largo plazo es de casi el 80%. Con el avance de la metodología y el uso de fármacos antiarrítmicos transitorios tras la ablación, estas tasas de recurrencia están disminuyendo. En general, la carga global de arritmias auriculares disminuye alrededor de un 86% tras las ablaciones.
Las posibilidades de éxito dependen de la enfermedad cardiovascular subyacente, como la hipertensión, la cardiopatía (valvulopatía), la edad avanzada, la fibrilación auricular persistente frente a la paroxística, la dilatación auricular y la apnea obstructiva del sueño no tratada. Por lo tanto, la terapia debe iniciarse cuanto antes. El paciente también debe recibir tratamiento para los cofactores de la tensión arterial, la apnea del sueño y el peso.

¿Qué hacer en caso de hemorragia?

En general, los pacientes en los que el riesgo de hemorragia supera el riesgo de tromboembolia no deben ser anticoagulados. Sin embargo, el riesgo de hemorragias relevantes con la anticoagulación a largo plazo es considerable, incluso con los anticoagulantes más nuevos (NOACS). Durante mucho tiempo, éste fue un problema casi insoluble. El cierre percutáneo de la orejuela auricular ha surgido como una alternativa válida.

Los trombos en la fibrilación auricular se producen predominantemente en la orejuela auricular izquierda. El cierre de esta estructura con un oclusor especial elimina esta fuente de embolia. El ensayo aleatorizado PROTECT-AF demostró que dicha oclusión es al menos equivalente a la anticoagulación oral, con un riesgo significativamente menor de hemorragia [8].
El cierre del apéndice auricular puede ser útil en las siguientes situaciones:

• Alto riesgo de hemorragia
• Historial hemorrágico
• Pobre cumplimiento del paciente
• Riesgo de caídas
• Preferencia/rechazo del paciente a la anticoagulación
• Conclusión

Infradiagnosticado, pero muy relevante

La fibrilación auricular es un síndrome muy relevante que está infradiagnosticado debido a los síntomas, a menudo ausentes o asintomáticos. Tiene una gran relevancia, como demuestran estudios recientes, con un mayor riesgo tromboembólico, así como una correlación con la demencia y la mortalidad. La anticoagulación es primordial y, si existe riesgo de hemorragia, puede ser necesario el cierre percutáneo del apéndice auricular. Si se considera el control del ritmo, no debe retrasarse demasiado debido a la remodelación negativa de la aurícula en la FA.

Literatura:

1. Go AS, et al: Prevalencia de la fibrilación auricular diagnosticada en adultos: implicaciones nacionales para la gestión del ritmo y la prevención del ictus: el estudio AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA). JAMA 2001; 285(18): 2370-2375.
2. Gaita F, et al: Prevalencia de la isquemia cerebral silente en la fibrilación auricular paroxística y persistente y correlación con la función cognitiva. J Am Coll Cardiol 2013; 62(21): 1990-1997.
3. Freedman B, et al: Screening for Atrial Fibrillation: A Report of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation 2017; 135(19): 1851-1867.
4. Pathak RK, et al: Estudio de reducción agresiva de los factores de riesgo para la fibrilación auricular e implicaciones para el resultado de la ablación: el estudio de cohortes ARREST-AF. J Am Coll Cardiol 2014; 64(21): 2222-2231.
5. Abed HS, et al: Efecto de la reducción de peso y el control de los factores de riesgo cardiometabólico sobre la carga y la gravedad de los síntomas en pacientes con fibrilación auricular: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2013; 310(19): 2050-2060.
6. Estruch R, et al: Prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares con una dieta mediterránea. N Engl J Med 2013; 368: 1279-1290.
7. Marrouche NF, et al: Ablación con catéter para la fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2018; 378: 417-427.
8. Reddy VY, et al: 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2964-2975.
9. Kirchhof P, et al: Tratamiento precoz e integral de la fibrilación auricular: resumen ejecutivo de las actas de la 2ª conferencia de consenso AFNET-EHRA “perspectivas de investigación en af”. Eur Heart J 2009; 30(24): 2969-2977c.
10. www.vorhofflimmern.de/content/wie-kann-man-das-schlaganfallrisiko-mit-dem-cha2ds2-vasc-score-abschaetzen, último acceso 04.09.2020.
11. Colilla S, et al: Estimaciones de la incidencia y prevalencia actual y futura de la fibrilación auricular en la población adulta estadounidense. Am J Cardiol 2013; 112(8): 1142-1147.

CARDIOVASC 2020; 19(3): 32-33