Não é trivial - apesar das terapias comprovadas e dos novos sistemas

O prurido crónico pode ocorrer em qualquer idade e afetar diferentes grupos de pacientes. É aconselhável uma abordagem orientada por directrizes, a fim de determinar a causa e proporcionar aos afectados o melhor tratamento possível. O panorama terapêutico está em mutação – como evidenciado, entre outras coisas, pelos medicamentos recentemente aprovados para as áreas de indicação de prurido nefrogénico e prurigo nodularis.

O prurido não ocorre apenas no contexto de doenças de pele como a dermatite atópica ou a psoríase, mas também muitos pacientes com doenças internas sofrem deste sintoma angustiante. A prevalência ao longo da vida de prurido crónico – ou seja, que persiste durante pelo menos 6 semanas – é de cerca de 20%, explicou o Dr. Simon Müller, médico responsável pela Dermatologia do Hospital Universitário de Basileia [1]. As pessoas afectadas sofrem frequentemente de uma qualidade de vida muito reduzida, acompanhada de um aumento dos níveis de stress, de perturbações de ansiedade e de depressão.

Classificação – Fórum Internacional para o Estudo da Comichão (IFSI)

Para encontrar uma explicação para o prurido, recomenda-se uma abordagem estruturada e orientada por directrizes, uma vez que o espetro de possíveis causas é vasto, disse o orador. A atual diretriz S2k sugere a utilização da classificação IFSI do prurido crónico [2,3]. Na primeira etapa, o paciente é atribuído a um grupo clínico (IFSI I-III) e, na segunda etapa, são extraídas categorias de diagnóstico diferencial da possível doença subjacente. De acordo com o IFSI, o prurido crónico pode ser dividido nos seguintes grupos:

IFSI I: Prurido crónico na pele com lesão primária (alterada): na presença de doença cutânea (anteriormente: pruritus cum materia).
IFSI II: Prurido crónico em pele essencialmente não lesional (inalterada): sem presença inicial de alterações cutâneas (anteriormente: prurido sine materia).
IFSI III: Prurido crónico com lesões graves por arranhões: Predominância de lesões crónicas por arranhões (por exemplo, prurigo crónico, líquen simples) que não permitem a classificação no primeiro ou no segundo grupo.

As categorias de diagnóstico diferencial são as seguintes: doenças dermatológicas, doenças sistémicas (incluindo prurido induzido por fármacos), doenças neurológicas, doenças psicológicas/psicossomáticas, multifactoriais (ou seja, mais do que uma causa), prurido de origem pouco clara. No caso de prurido crónico em pele essencialmente não lesional, devem ser consideradas em primeiro lugar as doenças internas, neurológicas e psicológicas/psicossomáticas ou o prurido induzido por medicamentos [3].

Plano de tratamento individual com medidas orientadas para os sintomas

Recomenda-se o seguinte curso de terapia: em primeiro lugar, as pessoas afectadas devem ser informadas sobre medidas gerais de alívio do prurido e esclarecidas quanto ao diagnóstico de possíveis doenças subjacentes. Paralelamente ao diagnóstico, faz sentido iniciar uma terapia gradual e sintomática (Tab. 1) [3]. Para obter o melhor perfil risco-benefício possível, sugere-se que o plano terapêutico seja concebido individualmente, tendo em conta a idade, as doenças e a medicação, bem como a gravidade dos sintomas e as limitações da qualidade de vida relacionada com a saúde. Os antagonistas selectivos dos receptores H1 periféricos de segunda geração (por exemplo, loratadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina ou bilastina) são amplamente utilizados como agentes antipruriginosos. Em contraste com os bloqueadores dos receptores H1 de primeira geração, são geralmente bem tolerados e quase não têm qualquer efeito depressor ou sedativo.

Os produtos biológicos e o JAK-i inibem as vias de sinalização pró-inflamatórias

O prurido crónico é causado por mecanismos fisiopatológicos complexos através dos quais diferentes sistemas de mediadores, células imunitárias e não imunitárias e classes de fibras nervosas interagem para iniciar e manter processos de sensibilização na pele e nos sistemas nervosos periférico e central [4]. As novas abordagens ao tratamento sistémico do prurido centram-se no bloqueio das interleucinas pró-inflamatórias, como a IL(interleucina)-4/IL-13/IL-31 ou a via JAK/STAT** [5]. Foi demonstrada uma expressão relevante de IL-4 e IL-13, especialmente em doenças inflamatórias da pele, como a dermatite atópica (e prurigo nodular crónico ou prurigo nodularis). A IL-31 é discutida em seres humanos, especialmente no prurido no contexto da dermatite atópica, linfoma cutâneo de células T, psoríase e purigo nodularis.

** JAK/STAT=Januskinase/”transdutores de sinal e activadores de transcrição”.

Prurigo nodularis – Pontos de pontuação do dupilumab e do nemolizumab

O Prurigo nodularis (PN) provoca nódulos com comichão na pele. A etiologia exacta da doença ainda não é clara. Presumivelmente, a PN desenvolve-se em doentes com prurido crónico e grave de várias etiologias em resposta ao coçar repetido. O dupilumab ^(Dupixent®) recebeu uma extensão da indicação da Swissmedic com base no programa de estudos PRIME para adultos com PN moderada a grave [6]. Os efeitos deste anticorpo monoclonal baseiam-se na ligação à subunidade α do recetor da interleucina (IL)-4 e ao recetor da IL-13. Nos ensaios de fase III PRIME e PRIME2, em dupla ocultação e controlados por placebo, 311 adultos com prurigo nodular não controlado foram aleatorizados 1:1 para 300 mg de dupilumab de 15 em 15 dias ou placebo [7]. No estudo PRIME, uma redução ≥4 pontos na Worst-Itch Numeric Rating Scale [WI-NRS] foi alcançada por 60,0% no braço do estudo do dupilumab na semana 24, em comparação com 18,4% para o placebo (intervalo de confiança (IC) de 95%: 27,8-57,7; p<0,001). No ensaio PRIME2, 37,2% e 22,0% dos doentes obtiveram uma redução ≥4 pontos na WI-NRS à semana 12 (IC 95%; 2,3-31,2; p=0,022).

Angústia relacionada com a comichão – considere o uso de antidepressivos
Numerosos estudos demonstram que o prurido crónico reduz consideravelmente a qualidade de vida das pessoas afectadas. “A prevalência de depressão e de perturbações de ansiedade é elevada nesta população de doentes”, explicou o Dr. Simon Müller, dermatologista do Hospital Universitário de Basileia. Uma ferramenta prática de rastreio é o teste de Whooley de 2 perguntas (“No último mês, sentiu-se frequentemente em baixo, triste, deprimido ou sem esperança?” e “No último mês, teve significativamente menos prazer e alegria em fazer coisas de que normalmente gosta?”). Se os sintomas depressivos forem predominantes e o doente pretender uma melhoria do sono, o Dr. Müller utiliza o antidepressivo tricíclico trimipramina, enquanto que se os sintomas de ansiedade forem predominantes e o doente sofrer de problemas de sono, utiliza a trazadona – um antidepressivo do grupo dos antagonistas da serotonina com inibição simultânea da recaptação da serotonina (SARI). Se a depressão ou a ansiedade estiverem presentes, mas a melhoria do sono não for desejada, pode ser utilizada a sertralina, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina com relativamente poucos efeitos secundários.

para [1,11]

O anticorpo anti-recetor IL-31 nemolizumab ainda não é comercializado na Suíça, mas foram alcançados resultados notáveis em ensaios clínicos. Num estudo de fase II, o nemolizumab resultou numa redução de 4,5 pontos (-53,0%) no prurido em comparação com a linha de base em doentes com PN moderada a grave na semana 4, em comparação com 1,7 pontos (-20,2%) com placebo (p<0,001) [8].

Prurido nefrogénico – receptores μ- e κ-opióides

De acordo com a coorte multinacional DOPPS (“Dialysis Outcomes and Practices Patterns Study”), mais de 40% dos doentes em diálise sofrem de prurido moderado a muito grave [9]. “A patogénese do prurido nefrogénico é relativamente complexa”, refere o Dr. Müller. Presume-se que uma perturbação no sistema opióide endógeno, como a sobre-estimulação dos receptores μ-opióides centrais ou o antagonismo dos receptores κ-opióides periféricos, esteja decisivamente envolvida. A difelikefalina ^(Kapruvia®) – uma substância ativa do grupo dos agonistas dos receptores opióides – foi aprovada na Suíça em 2022 para o tratamento do prurido em doentes adultos em hemodiálise [6]. Os efeitos de alívio da comichão devem-se ao agonismo seletivo dos receptores opióides kappa. O medicamento é administrado por via intravenosa. Ao contrário dos agonistas dos receptores μ, a difelikefalina não pode ser utilizada de forma abusiva como narcótico e não induz depressão respiratória [10].

Congresso: Formação avançada conjunta BE-BS-ZH

Literatura:

“1, 2, 3 – A comichão vai acabar em breve? Terapias comprovadas e novas terapias de sistema”, PD Dr. med. Simon Müller, Formação conjunta e avançada das clínicas dermatológicas de Berna, Basileia, Zurique. Inselspital Bern, 25.05.2023.
International Society for the Study of Itch (IFSI), www.itchforum.net,(último acesso em 09.08.23).
Ständer S, et al: Directriz S2k: Diagnóstico e terapia do prurido crónico. JDDG 2022; 20(10): 1386-1402.
Cevikbas F, Lerner EA: Fisiologia e fisiopatologia da comichão. Physiol Rev 2020; 100: 945-982.
Agelopoulos K, et al: Neurobiologia do prurido: novos conceitos. Die Dermatologie 8/2022. www.springermedizin.de,(último acesso em 09.08.23).
Informações sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 09.08.23)
Yosipovitch G, et al: Dupilumab em doentes com prurigo nodularis: dois ensaios de fase 3 aleatorizados, em dupla ocultação e controlados por placebo. Nat Med 2023: 29: 1180-1190.
Ständer S, et al: Ensaio de Nemolizumab em Prurigo Nodularis Moderado a Grave. NEJM 2020; 382(8): 706-716.
Rayner HC, et al: Comparações internacionais da prevalência, sensibilização e tratamento do prurido em pessoas em hemodiálise. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 2000-2007.
Pharmawiki, www.pharmawiki.ch,(último acesso em 09.08.2023)
Whooley MA, et al: Case-finding instruments for depression. Duas perguntas são tão boas como muitas. J Gen Intern Med 1997; 12: 439-445.
Tutka K, et al: Microbioma da pele no Prurigo Nodularis. International Journal of Molecular Sciences 2023; 24(8): 7675. www.mdpi.com/1422-0067/24/8/7675,(último acesso em 09.08.2023).