O risco de cicatrizes hipertróficas é maior nas feridas de queimadura quanto mais demorado for o processo de cicatrização. Uma avaliação correcta do diagnóstico é a base para uma terapia adequada. Se as queimaduras de segundo grau devem ser tratadas em regime ambulatório ou hospitalar depende de uma série de factores.
Usando estudos de caso de várias formas de queimaduras de segundo grau, o Prof. Dr. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D) [1] ilustrou que o tempo de cicatrização está fortemente correlacionado com a cicatrização – quanto mais tempo demorar, maior é o risco de cicatrização [2].
Epitelização do factor influenciador
A evidência empírica de que uma aceleração do processo de cicatrização influencia positivamente a qualidade da cicatrização é fornecida, entre outros, por um estudo controlado aleatoriamente (219 pacientes, 438 enxertos de pele) publicado em 2018 no Journal of Dermatology and Dermatologic Surgery [2]. Os principais pontos finais neste estudo foram a duração do processo de cicatrização e a qualidade do tecido cicatricial (escala cicatricial: altura da cicatriz, superfície, cor). Foram feitas medições de seguimento 3 e 12 meses após o tratamento de feridas. O tempo médio de cura foi de 15,8 dias (pontuação média da cicatriz de 6,89 a 3 meses e 4,66 a 12 meses, respectivamente). A duração até à cicatrização e a qualidade da cicatriz correlacionada linearmente e estatisticamente altamente significativa (p<0,000001). Após um período de 12 meses, todos os parâmetros medidos se deterioraram progressivamente. O curso da epitelização é um factor de influência importante.
Implicações para o tratamento?
Se o epitélio não estiver fechado, isto significa uma activação do tecido conjuntivo, os fibroblastos. A produção de colagénio associada leva a cicatrizes hipertróficas, o que é comum em doentes queimados. Por outro lado, é o caso de a inflamação ser mantida por mais tempo por infecção. Consequentemente, a epitelização mais rápida promove a aceleração da cura. A experiência mostra que o tratamento adequado de feridas húmidas tem o efeito mais favorável na epitelização. Em contraste, a secagem aprofunda a ferida, o que aumenta o risco de cicatrizes. Em geral, quanto mais perdas na derme, mais cicatrizes. Existem vários métodos para estimular a cura e assim prevenir cicatrizes hipertróficas. A electroterapia sem contacto gera uma corrente na ferida, o que promove a velocidade da migração celular e assim acelera o fecho da ferida. É um método que também pode ser utilizado para feridas crónicas. As pomadas (por exemplo, vitamina A, C, E; calêndulas) podem ser utilizadas como parte dos cuidados posteriores. Outras opções são: Compressão, sobreposições de silicone, injecção de cortisona, agulhamento médico, injecção de gordura e tratamento cirúrgico.
A terapia conservadora é suficiente?
Se uma ferida de queimadura de grau 2a deve ser tratada em regime ambulatório ou antes em regime de internamento depende de vários factores. A área de combustão desempenha um papel importante. Se apenas 2-3% forem afectados (por exemplo, as mãos), o tratamento ambulatório pode ser efectuado a pedido do paciente. Contudo, se a queimadura for extensa, os cuidados devem ser prestados em regime de internamento hospitalar. Se mais de 10-15% da superfície corporal for afectada (de queimaduras moderadamente graves), o conferencista recomenda a transferência para um centro especializado no tratamento de feridas [1]. Isto também se aplica aos seguintes casos: Traumatismo por inalação, lesões eléctricas/raios, envolvimento de olhos/ orelhas/face/mãos/pés ou genitais, fracturas concomitantes, trauma craniocerebral, trauma torácico ou abdominal ou na presença de factores de risco adicionais (por exemplo, doença coronária, DPOC, tumor, diabetes, doenças psiquiátricas, etc.).
Dependendo da condição, o paciente recebe analgésicos intravenosos em regime de internamento. Para além dos factores mencionados, a profundidade de combustão é também um critério importante. Assim, em queimaduras de segundo grau, faz uma grande diferença funcional se se trata de uma queimadura superficial ou profunda. O teste da picada da agulha (quanto mais profunda, menos dolorosa) e a determinação da recapilarização (quanto mais profunda, menos fluxo sanguíneo) podem ser utilizados para determinar os resultados.
Amplo espectro da terapêutica local
No contexto do tratamento ambulatório conservador, existe uma vasta gama de terapêuticas locais que podem ser utilizadas para proteger contra uma infecção iminente através da acção antimicrobiana: Octenidina (Octenisept®), poli-hexanida (Lavasept®), clorexidina (em combinação com gaze como Bactigras®). Para infecções graves que não podem ser controladas com antibióticos, a Inflammazina (sulfadiazina de prata) pode ser utilizada.
Uma análise secundária comparando diferentes terapêuticas locais (alginatos, hidrofibras, hidrogel, hidrocoloides, espumas, filmes) não chegou a uma conclusão clara [3]. Os valores da experiência são decisivos – é melhor utilizar o que já provou na prática, explica o orador. Com base na experiência e provas científicas [4], a Prof. Rennekampff prefere utilizar uma membrana absorvível e microporosa no ambiente de internamento e um penso de espuma antimicrobiana com prata e silicone macio no ambiente de internamento. Este penso pode ser usado para fechar a ferida durante duas a três semanas sem mudar o penso. Este método tem provado proteger contra infecções e se for realmente uma queimadura de grau 2a, uma melhoria significativa da condição é alcançada durante este período. A substância degrada-se com o tempo e a ferida torna-se ligeiramente ácida durante este processo de degradação.
O desbridamento é indispensável
Se não se tiver a certeza se a intervenção cirúrgica é indicada para queimaduras de grau 2a, pode-se aplicar primeiro uma membrana absorvível e microporosa e avaliar após três semanas se isto é suficiente ou se é necessário um tratamento cirúrgico. O facto de se perder tempo valioso como resultado é problemático, no entanto, de acordo com o orador. Por conseguinte, é importante discutir isto com o paciente com antecedência. Se a intervenção cirúrgica for realizada numa queimadura de segundo ou terceiro grau, a necrose deve ser primeiro removida cirurgicamente. Relativamente ao método de ablação tangencial, o conferencista salienta que isto pode resultar numa considerável perda de sangue.
O desbridamento tem um impacto significativo na vitalidade do paciente, é um aspecto crucial dos cuidados com queimaduras. Os objectivos gerais do desbridamento são remover tecido necrótico, não perfundido (nidus para bactérias e fungos, bem como toxinas e substâncias imunossupressoras), remover tecido infectado e acelerar a epitelização. O desbridamento enzimático pode ser feito usando bromelaína (extracto de ananás). Isto separa o colagénio desnaturado (pele queimada) do colagénio saudável. Após algumas horas, o tecido morto pode ser removido, deixando o leito da ferida vital, que pode ser tratado de forma conservadora, se necessário. É um desbridamento selectivo, uma vez que faz sentido no contexto da medicina da queimadura. Os enxertos de pele divididos devem ser evitados se possível, pois levam muito tempo a sarar e são inestéticos.
Fonte: Congresso de Feridas de Nuremberga
Literatura:
- Rennekampff H-O: Queimaduras – cuidados sensatos, apresentação de slides, Prof. Dr. H.-O. Rennekampff, Clinic for Plastic Surgery, Hand and Burn Surgery, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D), Nuremberg Wound Congress, 06.12.2019.
- Werdin F, et al: O tempo de cura correlaciona-se com a qualidade da cicatrização: resultados de um ensaio de controlo aleatório prospectivo do sítio doador. Dermatol Surg 2018; 44(4): 521-527.
- Oostema JA, Ray DJ: Medicina de emergência baseada em provas: sinopse clínica. Nenhum vencedor claro entre os curativos para queimaduras de espessura parcial. Ann Emerg Med 2010; 56(3): 298-299.
- Hundshagen G, et al: Um ensaio prospectivo randomizado controlado comparando o tratamento ambulatório de queimaduras de doenças parciais pediátricas e de adultos com Suprathel ou Mepilex Ag. J Burn Care Res 2018; 39(2): 261-267.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 13(1): 34-35 (publicado 22.2.20; antes da impressão).
