Na Alemanha, o número de casos de cancro da pele tem vindo a aumentar desde há muitos anos. A incidência é actualmente superior a 200.000 por ano, incluindo cerca de 20.000 melanomas malignos. Espera-se uma nova duplicação do número de novos casos até 2030. Paralelamente às doenças, a mortalidade por melanoma também continuou a aumentar, apesar da introdução do rastreio do cancro da pele a nível nacional já em 2008. No entanto, o programa de rastreio não deve ser abolido por falta de benefícios, mas deve ser melhorado.
“Ninguém quer abolir o rastreio do cancro da pele na Alemanha”, salientou o Professor Dr Claus Garbe de Tübingen na FOBI 2016 em Munique. No entanto, os peritos esperavam naturalmente mais do programa de prevenção. Desde 2008, todas as pessoas com mais de 35 anos de idade podem ser examinadas gratuitamente para detectar cancro de pele de dois em dois anos. Na Suíça, o rastreio do cancro da pele baseado no modelo alemão foi estabelecido em meados de 2014.
Uma taxa de participação demasiado baixa
“O objectivo, evidentemente, continua a ser a redução da mortalidade por cancro da pele”, disse Garbe. O facto de isto ainda não ter sido conseguido tem sido uma fonte de discussão durante anos. De acordo com o dermatologista, o debate sobre o sentido ou o absurdo do rastreio do cancro da pele morreu agora. Há explicações para a falta de benefícios e pontos de partida para melhorias. Um dos principais problemas é e continua a ser a taxa de participação demasiado baixa. Segundo um inquérito da Forsa a cerca de 1.000 pessoas com seguro de saúde obrigatório em 2013, apenas cerca de metade tem conhecimento do seu direito ao rastreio legal do cancro da pele e apenas 35% alguma vez participaram no mesmo. Aqueles que o fizeram, preferiram o dermatologista e ficaram na sua maioria satisfeitos com os cuidados preventivos.
A exactidão do diagnóstico do rastreio do cancro da pele deve ser melhorada, disse Garbe. Actualmente em discussão está a expansão para o rastreio em 2 etapas nas práticas dermatológicas e não dermatológicas com base na boa qualificação dos médicos generalistas e inclusão de outros grupos especializados, tais como ginecologistas, urologistas e cirurgiões. Os dermatologistas devem examinar preferencialmente os indivíduos em risco e os indivíduos com suspeita de cancro da pele durante as inspecções de corpo inteiro em práticas não dermatológicas. Os dermatologistas devem oferecer dermatoscopia para o diagnóstico de lesões cutâneas pigmentadas, dermatoscopia CT para indivíduos de alto risco, e ser especialmente treinados nesta área. É claro que também é necessária uma remuneração adequada para este exame, diz Garbe.
Explosão do carcinoma espinocelular ocupacional
A exposição UV relacionada com o trabalho é frequentemente subestimada como um factor de risco de cancro da pele. As pessoas que trabalham ao ar livre têm cerca de três vezes mais riscos de tumores epiteliais de pele do que os trabalhadores de escritório, de acordo com um estudo europeu de controlo de casos [1], informou o Professor Dr. Swen Malte John, dermatologista e médico preventivo de Osnabrück.
Na Alemanha, os carcinomas de células escamosas da pele causados pela radiação UV natural ou por ceratoses actínicas múltiplas e seus precursores foram acrescentados à lista de doenças profissionais no início de 2015. Segundo o conselho consultivo de peritos médicos, cerca de 5% das conclusões – cerca de 20.000 casos por ano na Alemanha – estão relacionados com o trabalho. Em contraste, os peritos não viram qualquer ligação entre carcinomas basocelulares e malignidades malignas com a exposição UV relacionada com o trabalho.
Quando a nova doença profissional entrou em vigor, o número de casos notificados explodiu, disse John – de cerca de 550 casos anuais de 2005 a 2011 para 6800 casos em 2013. Cerca de um quarto delas foram (provisoriamente) reconhecidas como doenças profissionais. Na Suíça, a taxa de reconhecimento de doenças profissionais é geralmente significativamente mais elevada. De acordo com o seguro de acidentes obrigatório Suva, a taxa é de 80% e é a segunda mais alta da Europa. Também é possível aplicar para o cancro de pele profissional; não é feita qualquer distinção de acordo com o tipo de tumor de pele.
Relatório sobre cancro da pele com listagem dos anos de exposição à radiação necessários
A dificuldade, especialmente no caso de cancro de pele devido à exposição natural aos raios UV, é provar que a exposição aos raios UV ocorreu principalmente durante a actividade profissional. Os grupos de risco conhecidos com exposição particularmente elevada incluem trabalhadores da construção de estradas, transportadores de cartas (com bicicletas) e telhadores. Em casos individuais, disse John, o relatório de um cancro de pele causado profissionalmente deve incluir não só documentação fotográfica dos resultados da pele e informação sobre a ocupação, mas também, se possível, uma lista de exposição UV de acordo com anos de trabalho ao ar livre e exposição média adicional à radiação. De acordo com estimativas para os trabalhadores da construção de estradas na Baviera, a exposição média à UV numa semana de trabalho em Maio (5 dias) é de cerca de 32 doses padrão de dermatoses (SED) e mais de 600 SED por ano. Para comparação: Na população geral alemã, a exposição aos UV tem uma média de 2,5 SED/semana e cerca de 130 SEDs por ano. Segundo John, a exposição UV dos trabalhadores ao ar livre nas nossas latitudes é mais elevada em Abril e Maio, porque o trabalho é feito principalmente ao meio-dia.
O relatório sobre o cancro da pele para a notificação de uma doença profissional é actualmente remunerado na Alemanha com 30 euros, o relatório anual de acompanhamento com 50 euros. Além disso, o sistema de saúde alemão introduziu recentemente novos códigos de facturação em dermato-oncologia profissional, por exemplo, para a terapia fotodinâmica (PDT).
Será que a luz do dia PDT se tornará o novo padrão?
O PDT é uma das terapias mais eficazes para a queratinose actínica (AK). A luz do dia PDT está actualmente a estabelecer-se como uma alternativa à luz vermelha clássica PDT. As principais vantagens do novo procedimento incluem a intensidade significativamente menor da dor com a mesma eficácia que o padrão e a carga de tempo significativamente menor sobre a prática, informou o Professor Dr Rolf-Markus Szeimies de Recklinghausen. Principal desvantagem: O procedimento só pode ser utilizado de Abril a Outubro quando a temperatura exterior é superior a 10 graus Celsius. A intensidade da luz deve ser de pelo menos 2300 lux e não deve chover durante as duas horas de exposição solar.
Como funciona um PDT com luz solar?
Primeiro, aplica-se protector solar, 15 minutos depois, como na PDT de luz vermelha, as lesões queratóticas são rugosas e aplica-se metil aminolevulinato (MAL) para sensibilizar a pele. No entanto, não é necessária uma oclusão do sensibilizador como com a luz vermelha PDT; a exposição de duas horas à luz do dia já pode ser iniciada dentro de 30 minutos, informou Szeimies. Após a exposição, os resíduos de unguento são lavados, feitos. Deve ser dada atenção à protecção da luz 24 horas por dia. Com a TDP diurna o paciente passa apenas uma hora na clínica (procedimento total: 3 horas), com a TDP normal todo o procedimento leva 4 horas.
O sucesso do tratamento após 3 meses é semelhante: em estudos na Austrália em doentes com lesões predominantemente AK-1 e AK facial, cerca de 90% das lesões sararam completamente. Em estudos europeus com uma maior proporção de AK-2 e lesões do couro cabeludo, as taxas de cura foram de 70 a 74 por cento.
Nos estudos de registo, o PDT à luz do dia era quase indolor, relataram Szeimies, enquanto que com o PDT com luz vermelha a intensidade da dor é normalmente dada como VAS 4-6. A razão: durante o PDT de dia, a protoporfirina IX, que tem um efeito tóxico, é continuamente produzida nas células da pele, de modo a permanecer na célula; durante o PDT de luz vermelha, por outro lado, a concentração de protoporfirina IX aumenta mais fortemente, é transportada para fora da célula, o que, de acordo com Szeimies, causa a dor.
Mesmo no Inverno, o PDT da luz do dia pode ser simulado com a ajuda de lâmpadas fortes, diz o dermatologista. Outras variações estão a ser testadas, tais como a PDT de estufa, que não requer protecção UV. Além disso, foi recentemente aprovado um creme MAL exclusivamente para PDT diurno de AK-1 e -2, que os pacientes podem aplicar eles próprios. Isto reduz ainda mais o tempo necessário para os pacientes na prática.
Fonte: Sessão Plenária “Dermatooncologia II: tumores de pele não melanocíticos”, Munique, 27 de Julho de 2016, durante a 25ª Semana de Formação Avançada (FOBI) de Dermatologia Prática e Venereologia.
Literatura:
- Trakatelli M et al: EADV 2016; 30(Suplemento 3): 5-11
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(6): 34-36
