A incontinência urinária causa um grande sofrimento. No entanto, muitas das pessoas afectadas evitam procurar ajuda. Menos de metade das mulheres afectadas querem falar sobre o assunto, apesar de já o sofrerem há anos. Uma vez que os prestadores de cuidados primários podem tratar com sucesso a incontinência urinária em 60-70% dos casos, é óbvio quais as oportunidades que o diagnóstico oferece.
Na prática clínica diária, é particularmente importante distinguir as formas de incontinência urinária que podem ser tratadas de forma simples e eficaz daquelas que requerem tratamento específico, ou seja, as formas complexas que pertencem às mãos de especialistas ou centros especializados.
Formas de incontinência urinária
As formas complexas são incontinência que dão indicações anamnésticas de incontinência recorrente, incontinência com hematúria ou com infecções recorrentes do tracto urinário. A incontinência é também complexa com sinais de disfunção miccional, com uma condição após radioterapia na pequena pélvis ou com um estado após cirurgia pélvica radical. A dor retropúbica ou o fracasso do tratamento também pertencem a este grupo.
A situação é diferente com a incontinência neurogénica, por exemplo, no contexto da esclerose múltipla. É muitas vezes difícil de tratar e progressivo no seu curso.
Devido ao desenvolvimento demográfico com pessoas cada vez mais velhas, o conceito de incontinência funcional está a tornar-se cada vez mais importante. Isto é quando a pessoa afectada já não pode utilizar a sanita independentemente devido a limitações físicas ou cognitivas, mas não existem doenças urogenitais (ou seja, o doente não consegue chegar à sanita para excreção devido a falta de mobilidade, ou já não a consegue encontrar devido a demência). Este termo também se sobrepõe parcialmente ao de incontinência passiva causada por vários factores, cuja abreviatura é DIAPPERS (“Delirium, Infecção, Vaginite atrófica, Farmacêutica, Psicológica, Excesso de urina, Mobilidade reduzida, Impacto das fezes e outros factores”).
A incontinência extrauretral, em que a urina passa através da vagina devido a fístulas, é uma raridade na prática clínica.
O diagnóstico da incontinência na retenção urinária crónica é complicado pela falta de uma definição do limiar acima do qual é definido. Na sua maioria são utilizados valores entre 150 e 200 ml. A mera presença de urina residual na ausência de sintomas de acompanhamento, sem evidência de comprometimento da função do trato urinário superior, não é por si só de importância patológica. A causa é uma obstrução de escoamento infravesical ou uma parede da bexiga cronicamente sobrecarregada, na qual o músculo detrusor já não consegue reunir a força de contracção necessária para esvaziar a bexiga. A terapia reside na eliminação da obstrução de saída ou numa melhoria da contratilidade. É possível a terapia medicamentosa da obstrução da saída com bloqueadores alfa ou a melhoria da contratilidade dos detrusores com colinérgicos. A reparação cirúrgica de um cistocele ou o afrouxamento de suturas de colposuspensão pode ser frustrante, especialmente se já houver uma parede da bexiga cronicamente sobrecarregada.
Incontinência urinária nas mulheres
As principais formas de incontinência urinária nas mulheres são a incontinência de esforço e a bexiga hiperactiva com e sem incontinência (anteriormente incontinência de urgência). É também chamada bexiga hiperactiva ou “bexiga hiperactiva seca ou húmida” (OAB), popularmente conhecida como bexiga irritável.
Incontinência de esforço (anteriormente incontinência de esforço) caracteriza-se por perdas de urina sob stress físico, tais como tosse, espirros, levantamento de pesos ou marcha descendente, devido a uma fraqueza funcional do aparelho do esfíncter urinário que impede a adaptação adequada da pressão uretral ao aumento da pressão intra-abdominal. Vários mecanismos, tais como danos traumáticos locais com perda de fibras musculares na uretra, bem como a idade, onde há perda de fibras musculares e, portanto, de força muscular devido a um défice de estrogénio, ou uma fraqueza não específica do tecido conjuntivo, podem ser responsáveis pelo desenvolvimento. Na prática clínica diária, a graduação de acordo com Ingelmann-Sundberg tornou-se comum.
A bexiga hiperactiva é uma síndrome caracterizada por sintomas de micção imperativa, pollakiuria (mais de 7 micturias/dia) e noctúria (mais de uma vez por noite), a presença de incontinência é opcional.
Muitas vezes existem também formas mistas. É difícil dar informação sobre a prevalência das diferentes formas de incontinência urinária, pois esta depende de vários factores, tais como a forma de detecção ou o momento do diagnóstico. A forma mais comum de incontinência urinária nas mulheres até aos 60 anos de idade é a incontinência de esforço, depois da qual é substituída pela incontinência mista. A incontinência de urgência aumenta a partir dos 60 anos de idade e atinge o seu pico aos 90 anos de idade.
A redução do diagnóstico é frequentemente útil
No contexto da terapia de primeira linha, os diagnósticos de base podem ser grandemente reduzidos. Pois embora numerosas directrizes recomendem esclarecimentos e exames bastante elaborados, o diagnóstico pode ser muito limitado. Em última análise, há surpreendentemente poucas provas para os exames absolutamente necessários. Certamente, pelo menos um breve historial de incontinência deve ser tomado, uma infecção deve ser excluída, uma determinação de urina residual deve ser realizada e um calendário de micturição deve ser estabelecido. Um teste de tosse com a bexiga cheia e a saída síncrona de urina para a tosse sugere a presença de incontinência de esforço.
A inflamação do tracto urinário pode mostrar os mesmos sintomas que uma bexiga hiperactiva. Além disso, uma infecção pode causar incontinência ou exacerbar a incontinência existente. Um exame por meio de um pau de urina é suficiente. Se houver suspeita de infecções recorrentes do tracto urinário, pode ser útil realizar uma cultura da urina para permitir uma terapia ou profilaxia orientada para a resistência, que faz então parte do tratamento da incontinência. Se houver suspeita de uretrite, que também pode mostrar os sintomas de uma bexiga hiperactiva e cuja terapia antibiótica difere da de cistite, faz sentido um teste de esfregaço uretral. No entanto, isto é frequentemente desagradável a doloroso para o doente. Os germes também podem ser determinados na urina, embora a sensibilidade e especificidade sejam um pouco mais baixas do que com um teste de esfregaço. Uma administração “cega” de antibióticos de azitromicina é considerada crítica na situação actual dos dados.
A redução da capacidade funcional da bexiga com o aumento da urina residual pode levar a pollakiuria, micção imperativa, noctúria e incontinência, pelo que este simples teste é útil. Cerca de um terço dos pacientes mais velhos têm um músculo detrusor fraco, o que promove a formação de urina residual. O modo de acção dos anticolinérgicos no tratamento da bexiga hiperactiva pode tornar útil o controlo da urina residual antes e durante a terapia anticolinérgica, especialmente em pessoas idosas.
Como o diagnóstico de bexiga hiperactiva é baseado em sintomas, pode ser facilmente corroborado mantendo um diário de micturição. Além disso, o sucesso da terapia pode ser tornado visível e verificável desta forma. Para o diagnóstico, é suficiente manter o calendário durante três dias. Como acompanhamento sob terapia anticolinérgica, um dia por semana é normalmente suficiente.
Outras investigações, tais como imagens, cistoscopia ou avaliação urodinâmica são indicadas em casos de suspeita clínica ou incontinência complexa com alguria e hematúria. Um encaminhamento ao especialista, resp. a um centro apropriado, é então sensato.
Formas de terapia
Para as duas principais formas de incontinência urinária, mas também para a sua forma mista, existem medidas terapêuticas eficazes que envolvem principalmente uma gestão conservadora.
Uma vez que as ideias sobre a forma e extensão da continência dependem muito do ponto de vista, é aconselhável avaliar o nível de sofrimento, abordar possíveis terapias bem como os efeitos secundários e definir um objectivo terapêutico realista em conjunto com o paciente antes de iniciar o tratamento. Medidas muito diferentes, tais como medicação, cirurgia ou treino comportamental, podem levar à continência. A forma de continência que pode ser conseguida depende da situação inicial. Assim, a continência social através de ajudas de continência ou continência assistida com o apoio de parceiros, parentes ou prestadores de cuidados deve também ser considerada como objectivos realistas.
Um sucesso terapêutico sustentável já pode ser alcançado através de medidas conservadoras, tais como alterações de comportamento, ou seja, redução do peso, cessação do tabagismo, regulação intestinal, aconselhamento nutricional, fisioterapia, ajustamento do comportamento de micturição e consumo de álcool e, se indicado, oestrogenização local.
Terapia da incontinência de stress: Três quartos das mulheres que sofrem de incontinência de stress mostram uma melhoria nos sintomas com exercícios para o pavimento pélvico sob orientação fisioterapêutica. o desaparecimento da incontinência. Apenas pouco menos de metade das mulheres que recebem breves introduções ou materiais de formação são realmente capazes de utilizar o pavimento pélvico de forma consciente. A orientação fisioterapêutica é, portanto, útil. Os exercícios para o pavimento pélvico podem melhorar a percepção, a força e a capacidade de utilizar os reflexos. É, portanto, claramente a primeira escolha. Isto inclui treino com uma sonda vaginal com electroestimulação e biofeedback.
A terapia medicamentosa é possível com a duloxetina. Este inibidor de recaptação de serotonina-norepinefrina é pensado para melhorar o tom de fecho da bexiga e a contratilidade através do aumento das concentrações de neurotransmissores. Na Suíça, a duloxetina não está licenciada para esta indicação; é uma utilização não identificada. As interrupções terapêuticas são muito frequentes nos estudos a longo prazo.
Tampões vaginais de espuma ou pessários uretrais podem normalmente fornecer bons serviços de flanqueamento ou ponte para mulheres que só vazam urina em circunstâncias especiais. Os doentes mais velhos e inoperáveis também podem beneficiar de tal terapia, uma vez que pode ser realizada durante um período de tempo mais longo.
O padrão de ouro após o fracasso das medidas conservadoras é agora considerado como a inserção de uma funda suburetral (“fita vaginal sem tensão”, TVT). Este procedimento, que tem poucas complicações, é fácil de realizar e causa pouco stress, é também muito eficaz para pacientes mais velhos ou obesos. Diferentes substâncias (“agentes de volume”) podem ser injectadas periuretalmente e assim levar à continência, pelo menos temporariamente. No entanto, as taxas de sucesso subjectivas e objectivas aqui são claramente inferiores às do padrão-ouro, e a situação actual dos dados não permite uma recomendação geral.
Terapia da bexiga hiperactiva: As intervenções comportamentais, tais como a educação sobre o comportamento correcto de beber (quantidade certa na altura certa), evitar estimulantes (incluindo cafeína), treino da bexiga (esvaziar a bexiga a cada 1-3 h, aumentar lentamente o intervalo em incrementos de 15-30 min) e técnicas de supressão de urgência (“supressão do pânico”, tensão do pavimento pélvico, respiração calma, ir à casa de banho lentamente), demonstraram ser eficazes no tratamento da bexiga hiperactiva e mostram taxas de sucesso entre 60 e 80%. Têm também a vantagem de conduzir ao sucesso sustentável.
Os anticolinérgicos podem apoiar e melhorar este sucesso, mas o seu efeito é limitado à duração da utilização. Estão disponíveis numerosos anticolinérgicos: Cloreto de Trospium, tolterodina, fesoterodina, solifenacina e darifenacina, mais oxibutinina com efeito anestésico local. Apesar das suas diferentes propriedades ou mecanismos de acção, estas preparações são semelhantes na sua eficácia e perfil de efeitos secundários. Não há algoritmo para a sua utilização, pelo que na prática clínica diária faz sentido utilizar diferentes preparações, algumas das quais também diferem na sua aplicação ou forma galénica.
Até agora, os efeitos secundários mais comuns dos anticolinérgicos, tais como a boca seca e a obstipação, que se atenuam após três meses, têm sido considerados responsáveis pelas interrupções terapêuticas (quadro 1) .
Agora, um estudo recentemente publicado mostrou que há uma variedade de razões diferentes para a interrupção da terapia. Por exemplo, a descontinuação ocorreu quando não houve efeito. Infelizmente, este estudo não responde à pergunta adicional sobre as causas, mas algumas podem ser deduzidas e dar-nos a possibilidade de tornar a terapia eficaz afinal, se necessário (Tab. 2).
Para além disto, existem algumas medidas que, quando aplicadas em geral, podem optimizar a terapia (tab. 3) .
Informação clara sobre os mecanismos de continência e o seu fracasso pode melhorar a mudança do comportamento de beber e de micturição. Como mencionado acima, a compreensão do que significa continência varia muito. Isto deve levar ao estabelecimento de objectivos realistas e realizáveis ao estabelecer o objectivo da terapia. A possibilidade de variar independentemente a dose de acordo com as necessidades – prescrevendo uma preparação com duas dosagens – pode tornar mais fácil lidar com os efeitos secundários que depois ocorrem de forma transitória com a dose mais elevada. É também importante lidar abertamente com os efeitos secundários, uma vez que quase não existem medidas eficazes contra a boca seca e a obstipação perturbadora que já existe em muitas mulheres mais velhas.
Os estrogénios locais não são eficazes no tratamento da incontinência, mas são eficazes no tratamento dos sintomas de urgência em mulheres na pós-menopausa. Como regra, não há efeito sistémico.
Se as possibilidades da terapia conservadora se esgotarem ou se os efeitos secundários forem insuportáveis, pode-se discutir uma injecção de Botox, neuroestimulação ou mesmo intervenções cirúrgicas, tais como o aumento da bexiga.
Conclusão para a prática
- A incontinência urinária feminina é comum e afecta significativamente a qualidade de vida das mulheres afectadas. Existem opções de tratamento simples e eficazes.
- Uma avaliação básica consiste numa anamnese orientada, exclusão de uma infecção, determinação da urina residual e manutenção de um diário de micturição.
- Os exercícios para o pavimento pélvico sob orientação fisioterapêutica, se necessário com estimulação eléctrica, são a terapia de primeira linha para a incontinência de esforço. Se os sintomas persistirem, é possível um tratamento cirúrgico. Actualmente, a inserção de uma funda suburetral (“fita vaginal sem tensão”, TVT) é considerada o padrão de ouro.
- A terapia para a bexiga hiperactiva centra-se nos ajustamentos do estilo de vida e nas mudanças de comportamento, muitas vezes apoiados por anticolinérgicos.
Jörg Humburg, MD
Bibliografia com o autor
