As dores nas costas são um dos problemas de saúde mais comuns e podem ter graves consequências económicas e psicossociais. O médico de família é frequentemente o primeiro ponto de contacto para as pessoas afectadas. A classificação correcta dos sintomas e o reconhecimento dos sinais de aviso, que devem ser esclarecidos por um especialista, é decisiva.
“Mais de 80% da população tem dores lombares pelo menos uma vez na vida”, explica Michael Gengenbacher, Director Médico e Médico Chefe, Grupo RehaClinic, no FOMF Update Refresher em Basileia [1,2]. “É a segunda razão mais comum para alguém ir ao GP”, acrescenta o orador. A prevalência anual na população suíça é de 20-30%, e o grupo com maior incidência situa-se entre os 35-55 anos de idade. Os dados mostram que 70-80% das dores nas costas são localizadas na coluna lombar [3]. Segundo um estudo económico sobre saúde, as dores lombares são o problema de saúde mais comum na Suíça e a principal razão para a redução da capacidade de trabalho [4].
Vertebral, espondilógico ou radicular?
A anamnese e o exame físico têm um importante valor de diagnóstico. A mobilidade, função e dor dos segmentos vertebrais afectados, da pélvis e das articulações e extremidades adjacentes são examinadas. Isto também inclui o exame da sensação cutânea, força muscular e reflexos. Os resultados dos procedimentos de imagiologia só têm relevância diagnóstica em relação aos resultados diagnósticos anteriores e à história médica. Dependendo do tempo de curso, fala-se de aguda (<6 semanas), subaguda (6-12 semanas) ou crónica (>12 semanas) dores nas costas [5]. As dores lombares são divididas em diferentes subtipos de acordo com critérios funcionais. A síndrome lombovertebral (LVS) caracteriza-se apenas por dores nas costas. A dor não irradia, mas limita-se à área da coluna vertebral e lombar baixa. Se for um síndrome lombosspondilógico (irritável), a dor nas costas irradia para as extremidades. Por detrás disto podem estar vários distúrbios motores, vasomotores ou vegetativos. A síndrome lomboradicular (irritável) (também: lumboischialgia, “lumbago”) caracteriza-se por dores nas costas com radiação relacionada com dermatomes (com/sem síndrome de falha sensorimotora). No contexto de uma síndrome radicular (irritável), ocorre dor pura relacionada com a dermatomácea radicular (com/sem síndrome de défice sensorimotor). As causas vão desde a hérnia discal à estenose espinal até à radiculite e outras patologias possíveis [1,6]. Os sintomas da síndrome radicular respondem frequentemente bem aos esteróides sistémicos ou locais.
Numa proporção menor de adultos, as dores lombares são causadas por reumatismo inflamatório – espondilartropatia ou espondilartrose. A maioria das pessoas afectadas tem entre 40-45 anos de idade, e assume-se uma etiopatogenia multifactorial. As causas não-inflamatórias estático-mecânicas incluem síndromes miofasciais (disfunção dolorosa dos músculos), síndrome da faceta, síndrome SIG (síndrome da articulação sacroilíaca), espondilolistese, alterações degenerativas da coluna vertebral, hérnia discal sintomática, hiroses esqueléticas idiopáticas difusas (DISH) (Liga do Reumatismo). A fim de diferenciar entre dor inflamatória e mecânica, os testes laboratoriais suplementares podem ser informativos para além das indicações anamnésticas (tab. 1) .
Quais são os principais sinais de aviso e factores de risco?
As dores lombares não são uma entidade da doença, mas um sintoma de uma grande variedade de causas. Durante o interrogatório anamnéstico, a qualidade da dor (por exemplo, esfaqueamento, monótono, electrificante) e o início (súbito ou insidioso) devem ser averiguados no que diz respeito à sintomatologia. Existem provas de um processo inflamatório ou a dor é de natureza mais mecânica (tab. 1)? É também importante considerar factores influenciadores tais como posição, carga, actividade e tempo de início da dor. A questão sobre factores desencadeantes e a duração dos ataques de dor ou um problema de dor, bem como as possíveis flutuações diurnas, é também informação de diagnóstico valiosa. Para quantificar os episódios de dor, pode-se usar a Escala Analógica Visual (VAS) ou a Escala de Classificação Numérica (NRS) como ferramenta.
As “bandeiras vermelhas” são sinais de aviso de uma causa orgânica grave das dores nas costas que requerem uma investigação mais aprofundada [6]. Os seguintes critérios são possíveis sinais de aviso (visão geral 1): Idade <20 ou >50 anos, sintomas inflamatórios, problemas internos, distúrbios neurológicos. A Liga Suíça de Reumatismo recomenda o uso imediato e direccionado de procedimentos de imagem em diagnósticos na presença de “bandeiras vermelhas”, mas em todos os outros casos apenas a partir da 6ª semana após o início da dor. Foi demonstrado que a imagiologia das dores nas costas tem geralmente um valor limitado e que as anomalias estruturais são relativamente comuns nas IRM, mesmo em indivíduos saudáveis [7].
As “bandeiras amarelas ” são factores que aumentam o risco de cronificação da dor [6] (visão geral 2). Estes incluem uma atitude negativa (por exemplo, medo de deficiência), humor deprimido e tendência de comportamento passivo com actividade reduzida e um padrão de comportamento para evitar o medo. No que diz respeito ao ambiente social, o comportamento de retirada e uma família superprotectora ou a falta de apoio são aspectos críticos. No que diz respeito à situação ocupacional, o trabalho exigente fisicamente e o trabalho por turnos, bem como os problemas sociais ou outros no trabalho e a desmotivação, estão entre os factores de risco para a cronificação. Os problemas financeiros também podem ter um efeito desfavorável.
Alívio da dor e promoção da mobilidade como objectivos terapêuticos
O dorso é um sistema muito complexo de vértebras, discos intervertebrais, ligamentos, músculos e uma densa rede de fibras nervosas que está inextricavelmente ligada às funções perceptivas e de controlo do cérebro. Se houver um desequilíbrio num lugar, isto pode levar a tensão muscular e dor num lugar completamente diferente. A tensão muscular leva à dor, o que por sua vez leva a mais tensão e a uma má postura – um círculo vicioso. Se a ansiedade estiver envolvida, isto pode exacerbar o problema, uma vez que aumenta a tensão e a dor, o que por sua vez alimenta a ansiedade. Os principais objectivos do tratamento das dores nas costas são aliviar os sintomas da dor, melhorar a mobilidade, a função muscular e fascial, e as capacidades de vida diária. Além disso, o objectivo é melhorar a qualidade de vida e modular o processamento da dor [1]. Estão disponíveis várias opções terapêuticas, algumas das quais podem ser combinadas. Em termos de farmacoterapia, os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser utilizados em doses moderadas a altas por períodos curtos, selectiva ou não selectivamente, mas estão contra-indicados na insuficiência cardíaca NYHA II e superiores [8]. O paracetamol não é adequado para dores nas costas devido à falta de eficácia, como mostra a avaliação de uma meta-análise [9]. Para disfunção muscular e síndrome miofascial, o miorelaxante methocarbamol provou ser eficaz [10]. Na área das opções de tratamento não medicamentoso, recomenda-se o uso de medicina manual e terapia de exercício [1]. Do espectro das medidas de terapia do movimento, a evidência mais forte está disponível para a terapia de activação (fisioterapia activa e passiva). O descanso e alívio a curto prazo, quando necessário, também pode contribuir para o alívio dos sintomas.
Literatura:
- Gengenbacher M: Leitsymptom Rückenschmerz, Dr. med. Michael Gengenbacher, RehaClinic Group, apresentação de slides, FOMF Basel 30.01.2020.
- Santos-Eggimann B, et al: prevalência de um ano de dores lombares baixas em duas regiões suíças: estimativa da população participante no projecto MONICA 1992-1993. Coluna 2000; 25(19): 2473-2479.
- Bork H: Dores de costas não específicas. Ortopedia e Cirurgia Traumatológica up2date 2017; 12(06): 625-641.
- Weiser, et al: Cost of low back pain in Switzerland in 2005. Eur J Health Economy 12: 455-467.
- Ganepour B: Dores de costas: causas, diagnóstico, exercícios e terapia. Clínica Articulação Ortopédica, https://gelenk-klinik.de/wirbelsaeule/rueckenschmerzen-richtig-erkennen-und-behandeln.html
- Rheumaliga Schweiz: Update Rheumatologie 2019, Rückenschmerzen: In 15 Minuten zur klinischen Diagnose. www.rheumaliga.ch
- Luomajoki H. Six right: Usando a bateria de teste para examinar o controlo do movimento lombar. Terapia Manual 2012; 16: 220-225 Terapia Manual 2012; 16: 220-225, www.thieme.de
- Directriz nacional de cuidados de saúde sobre dores lombares. Associação Médica Alemã (BÄK), Associação Alemã de Médicos de Seguros de Saúde (AWMF), www.awmf.org
- Machado GC, et al: Eficácia e segurança do paracetamol para dores na coluna vertebral e osteoartrite: revisão sistemática e meta-análise de ensaios controlados por placebo aleatorizados. BMJ 2015; 350: h1225.
- Emrich OMD, et al: Methocarbamol para dores lombares agudas: um ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. MMW Fortschr Med 2015; 157(Suppl 5): 9-16.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(5): 22-24
