Os resultados do estudo IMS III mostram que a terapia endovascular para AVC agudo ainda não está madura. Independentemente disto, sublinham mais uma vez o factor tempo no tratamento do AVC. Os resultados do estudo DESTINY II sobre hemicraniectomia profiláctica em pessoas com mais de 60 anos também dão origem a discussão.
A extensão da janela de tempo para lise i.v. (IVT) de 3 para 4,5 horas foi a última alteração significativa na terapia do AVC. Com os resultados do estudo IMS III publicados em 2013, há agora notícias sobre o tratamento do AVC endovascular [1].
Até agora, não existem normas que definam o procedimento endovascular. Como regra, as oclusões dos grandes vasos da base cerebral envolvem uma combinação de IVT e intervenção endovascular (EVT) – esta pode ser uma trombólise de drogas i.a. ou uma trombectomia mecânica. O ensaio internacional, aleatorizado, de fase III aberto comparou a eficácia do tratamento combinado (FIV mais a FEV subsequente) apenas com a FIV em doentes com défice neurológico moderado a grave que tinham recebido FIV nas três horas seguintes ao início dos sintomas. O ponto final primário do estudo foi uma pontuação de 2 ou menos na Escala de Rankin modificada (mRS) 90 dias após o tratamento. Depois de mais de dois terços dos 900 participantes previstos terem sido tratados, o estudo foi interrompido devido à falta de diferença entre as terapias comparadas (40,8% IVT + EVT, 38,7% IVT). No entanto, houve uma tendência positiva para o tratamento combinado quando o tratamento foi iniciado dentro de duas horas após o início dos sintomas. Quanto mais tempo se tinha passado até ao início do tratamento, mais os resultados eram a favor da IVT.
“Tal resultado não era esperado”, disse o Prof. Andreas Luft, MD, Chefe do Centro de AVC do Departamento de Neurologia do Hospital Universitário de Zurique. Com base em estudos sobre monoterapia i.a., presumiu-se até agora que os pacientes hospitalizados fora de uma janela temporal de 4,5 horas também beneficiam de tratamento endovascular. Este estudo mostra agora que a probabilidade de um resultado positivo depende também muito fortemente do tempo na intervenção endovascular. A morosa coordenação da equipa de tratamento para a intervenção endovascular pode ter tido um impacto negativo no resultado do estudo.
Entre os resultados secundários importantes do estudo estava a informação de que a localização da oclusão é um critério importante para a indicação da lise. Por exemplo, no caso de uma oclusão da A. cerebri Media (ACM), foi alcançada uma taxa de recanalização mais elevada com o tratamento combinado do que apenas com a IVT. No entanto, isto não resultou num resultado melhor. A situação era diferente para as oclusões tandem da artéria carótida interna e ACM, bem como para as oclusões T da carótida: “Aqui ficou demonstrado que a lise poderia ser uma intervenção útil em termos de resultado funcional”, diz o Prof. Em princípio, antes de considerar os prós e os contras de um EVT, o diagnóstico correcto, ou seja, pelo menos uma angiografia CT, deve estar disponível.
Hemicraniectomia profiláctica
A fim de prevenir a hérnia transtentorial ou transforaminal, que é temida em oclusões malignas de MCA, tem sido realizada uma hemicraniectomia em pacientes com menos de 60 anos de idade como medida profiláctica precoce desde 2007. Uma meta-análise dos ensaios DESTINY I, DECIMAL e HAMLET (os três foram terminados prematuramente) tinha demonstrado que a hemicraniectomia precoce levou a uma redução significativa da mortalidade e a uma melhoria dos resultados [2]. Embora cerca de metade de todos os AVC malignos ocorram em pessoas com mais de 60 anos de idade, o benefício de tal medida em pacientes mais velhos não foi provado até agora. Com os dados do estudo DESTINY-II apresentado na 22ª Conferência Europeia do AVC em Londres, esta pergunta pôde agora ser respondida [3]: Os resultados do estudo prospectivo – que também foi terminado prematuramente – referem-se à avaliação dos dados de 80 pacientes que foram aleatorizados 1:1 e foram tratados de forma conservadora (medidas de redução da pressão intracraniana) ou receberam adicionalmente uma hemicraniectomia no prazo de 48 horas. O ponto final primário do estudo foi o resultado funcional (mRS) após seis meses. Uma classificação de 0-4 foi considerada um sucesso de tratamento, valores de 5-6 um fracasso de tratamento.
Os resultados mostraram que a hemicraniectomia profiláctica reduziu o risco absoluto de uma classificação de 5-6 em 24,9%. Contudo, mostrou também que um número significativamente maior de pacientes sobreviveu à intervenção combinada com uma classificação de 4 (34,7% vs. 12,7%). Um Rankin de 4 significa que a pessoa não é ambulatória e necessita de cuidados intensivos em casa ou num lar de idosos. “Assim salva-se a vida de muito mais pessoas, mas elas sobrevivem com deficiências graves”, diz o Prof. Mesmo com os resultados do estudo DESTINY-II, a decisão para o tratamento correcto de pacientes idosos com um insulto maligno de MCA é uma questão eticamente difícil e só pode ser respondida em casos individuais.
Fonte: 18º Dia Cardiovascular de Zurique, 5 de Dezembro de 2013, World Trade Center, Oerlikon.
Literatura:
- Broderick JP, et al: Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA sozinho para AVC. NEJM 2013; 368(10): 893-903.
- Vahedi K, et al: Cirurgia descompressiva precoce em infarto maligno da artéria cerebral média: uma análise conjunta de três ensaios controlados aleatorizados. Lancet Neurol 2007; 6(3): 215-222.
- Jüttler E, et al.: DESTINY II – Cirurgia Descompressiva para o Tratamento da INfarce maligna da artéria cerebral média. Resultados primários e de um ano de um ensaio aleatório controlado entre venenosos em pacientes com mais de 60 anos de idade. Cerebrovasc Dis 2013; 35 (suppl 3): 192.
CARDIOVASC 2014; 13(1): 18-19
