A directriz nacional S3 sobre asma brônquica na Alemanha foi actualizada em 2020. Estas directrizes também são aceites na Suíça e têm um nível de evidência muito elevado, mas foram concebidas para cuidados alargados entre médicos de clínica geral e não especialistas. No entanto, para os especialistas em pneumologia, há também aspectos que não estão incluídos no LNV. Foi agora desenvolvida para eles uma directriz S2k especializada no diagnóstico e tratamento da asma, que será publicada em Março de 2023.
Os biomarcadores do tipo 2 estão a tornar-se cada vez mais importantes no diagnóstico da asma. De acordo com a GINA, as indicações para a presença de uma inflamação de tipo 2 são dadas se o número de granulócitos eosinofílicos no sangue for ≥150/μl e/ou o óxido nítrico na expiração (FeNO) for ≥20 ppb e/ou os granulócitos eosinofílicos na expectoração forem ≥2% e/ou se existirem indicações clínicas de uma patogénese alérgica (história clínica positiva em ligação com a evidência de uma sensibilização correspondente a aeroalergénios típicos). “Nos últimos anos, foram reunidas tantas provas sobre o NO exalado que chegámos à conclusão de que já não é possível imaginar o diagnóstico da asma sem o FeNO”, explicou o Prof. Dr. Marek Lommatzsch, médico sénior do Departamento de Pneumologia do Centro Médico Universitário de Rostock (Alemanha), no Congresso da DGP deste ano em Düsseldorf [1].
O Prof. Lommatzsch é o primeiro autor da directriz S2k sobre o diagnóstico especializado e a terapêutica da asma [2]. No que diz respeito ao procedimento de diagnóstico, a nova directriz estabelece um algoritmo em que os doentes são primeiro divididos em obstrutivos e não obstrutivos após um teste de função pulmonar como habitualmente. Se um doente obstrutivo tiver uma reversibilidade de ≥12%, pode ser feito um diagnóstico de asma com uma história típica. No entanto, também existem doentes que não são reversíveis (por exemplo, com salbutamol) com uma história típica. Para estes, foi estabelecida uma via alternativa, demonstrando que os doentes têm hiperresponsividade ou variabilidade do pico de fluxo >20%. Ou pode passar-se pelos marcadores do tipo 2: se estes estiverem elevados e houver uma resposta clínica ao ICS, também se pode falar de asma. (Fig. 1). A “maior revolução” neste algoritmo, segundo o Prof. Lommatzsch, diz respeito aos doentes com uma função pulmonar normal: nestes casos, o teste de hiperresponsividade brônquica com metacolina é normalmente efectuado em primeiro lugar. Os casos com uma história típica, função pulmonar normal, mas sem teste de metacolina positivo, estão agora a ser “contornados”, sendo que um doente com um valor de FeNO >50 ppb e resposta a ICS também pode ser considerado um caso de asma.
Remissão formulada como objectivo terapêutico
A curto prazo (ou seja, dentro de semanas), o controlo da asma continua a ser o primeiro objectivo terapêutico. No entanto, em contraste com outras directrizes, a novidade é o objectivo formulado a longo prazo (mais de anos) de remissão clínica da asma, que não foi formulado de forma tão clara em nenhuma directriz anterior a nível mundial, como salientou o Prof. “Há cinquenta anos, nunca teríamos podido declarar objectivos tão ambiciosos. Mas graças aos medicamentos modernos, temos agora a oportunidade de os formular”. O especialista referiu-se aos diferentes tipos de remissão, em primeiro lugar a remissão espontânea que pode ocorrer especialmente em crianças e adolescentes, e a remissão “fora do tratamento” que se pode desenvolver após uma imunoterapia com alergénios, por exemplo. No entanto, há também doentes que estão em remissão “em tratamento”, ou seja, sob tratamento.
O esquema passo a passo da nova directriz é em grande parte semelhante ao da NVL, mas com pequenas nuances e acentuações. Mais uma vez, a recomendação geral para a asma alérgica em todas as fases é considerar a imunoterapia com alergénios. Isto inclui também os doentes que já estão a receber um medicamento biológico. As contra-indicações, por outro lado, são a asma não controlada e/ou um FEV1 <70% do valor-alvo.
Na asma ligeira, a estratégia anti-inflamatória é sublinhada, devendo os CI de baixa dosagem ser utilizados o mais cedo possível no tratamento. “Porque os esteróides inalados são o principal factor de diminuição da mortalidade”. A inovação em comparação com o NVL afirma que, mesmo para as formas mais leves de asma, pode-se pensar em ICS de baixa dose como uma terapia de longo prazo como uma alternativa ao ICS / formoterol, se necessário (Fig. 2). O SABA a pedido também foi incluído, “apesar de sabermos que será provavelmente proibido dentro de dez anos”.
ICS/LABA como terapêutica a longo prazo
Se esta utilização precoce de ICS não for suficiente, a recomendação clara é a utilização de uma combinação fixa ICS/LABA como terapêutica a longo prazo. O Prof. Lommatzsch considera que a formulação clara das doses dos corticosteróides inalados, com a definição de uma dose baixa, média e alta, bem como a dose máxima para cada corticosteróide inalado, constitui um grande avanço das novas directrizes (Tab. 1).
Ao diagnosticar a asma grave, deve esclarecer-se primeiro se o doente tem asma ou se não sofre de uma doença completamente diferente (embolia pulmonar, tumor, etc.). “Uma vez diagnosticada a asma, começamos por chamar-lhe ‘asma difícil de tratar’ e esclarecemos vários aspectos”, enumera o pneumologista:
- O doente tem o inalador ideal e sabe utilizá-lo correctamente?
- Foram eliminados os factores de desencadeamento evitáveis?
- As co-morbilidades foram identificadas e tratadas?
- Foi dada formação ou está em vigor um plano de acção para a asma?
- Foram examinadas medidas de reabilitação?
Actualmente, só quando todas estas medidas básicas tiverem sido questionadas e respondidas com um sim, é que se fala de asma grave e se podem examinar opções terapêuticas adicionais específicas do fenótipo.
No nível 5, os anticolinérgicos estão disponíveis como terapia adjuvante. Ao contrário do NVL, no entanto, agora é dada uma recomendação +/- para ICS em dose máxima + LABA. Assim, o LAMA pode ser utilizado e deve ser experimentado na maioria dos casos, mas não é um requisito obrigatório, uma vez que alguns doentes não respondem ao LAMA. Além disso, o anúncio “os biológicos antes da prednisolona” é ainda mais sublinhado do que na LNV: “Temos de escolher bem o biológico, mas temos de justificar a prednisolona!”
| Regra ABCD Historial médico(por exemplo, idade de início, alergias clinicamente relevantes) Expressão de biomarcadores(por exemplo, contagem de eosinófilos no sangue, FeNO, nível de IgE) Co-morbilidades(por exemplo, urticária, CRSwNP, rinite alérgica) Intervalo de dosagem/outrasespecificidades dos produtos biológicos (por exemplo, forma de aplicação) |
Actualmente, estão disponíveis seis medicamentos biológicos de quatro classes diferentes para o tratamento da asma grave. Os autores das directrizes desenvolveram a chamada “regra ABCD” para apoiar os médicos na selecção inicial de produtos biológicos (caixa). A selecção deve ser feita no momento em que um doente com asma grave tenha exacerbado pelo menos uma vez. Baseia-se nos critérios de aprovação, preditores de resposta e aprovação para co-morbilidades (Fig. 3). Desta forma, os doentes típicos podem ser “seleccionados” e orientados para o melhor biológico possível, concluiu o Prof. Lommatzsch.
Congresso: DGP 2023
Fontes:
- Lommatzsch M: Vortrag «Die neue fachärztliche Asthma-Leitlinie (inkl. Differentialtherapie mit Biologika)» im Rahmen des Symposiums «State of the Art Asthma». 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in Düsseldorf, 31.03.2023.
- Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; März 2023; AWMF-Registernr.: 020-009.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 22–26
