Novas técnicas cirúrgicas e endovasculares

Apesar do número crescente de aneurismas cerebrais tratados endovascularmente, muitos casos requerem perícia cirúrgica devido à sua anatomia, forma e configuração. Nos últimos 20 anos, médicos e engenheiros têm trabalhado incansavelmente para melhorar a terapia cirúrgica e endovascular. Uma revisão das técnicas modernas de tratamento cirúrgico e endovascular de aneurismas.

Apesar do número crescente de aneurismas cerebrais tratados endovascularmente, muitos casos requerem perícia cirúrgica devido à sua anatomia, forma e configuração. Desde a introdução do microscópio cirúrgico e dos clips fenestrados nos anos 60 [1], têm sido feitos grandes esforços para melhorar o acesso cirúrgico, o desenho do clip e os procedimentos cirúrgicos, tais como na cirurgia de bypass. Além disso, novas técnicas de imagiologia intra-operatória melhoraram a segurança dos procedimentos cirúrgicos. Desde os anos 90, as bobinas de platina separáveis selectivamente revolucionaram o tratamento dos aneurismas cerebrais no campo do tratamento endovascular [2]. Pouco tempo depois, a introdução de balões remodeladores permitiu aumentar a densidade de embalagem das bobinas intra-aneurismáticas e conseguir o encerramento endovascular temporário de um vaso rompido [3]. Uma década mais tarde, os stents foram introduzidos na terapia endovascular, tornando o tratamento de aneurismas de base ampla possível pela primeira vez [4]. Tais aneurismas anteriormente só podiam ser tratados cirurgicamente. Nos últimos 20 anos, médicos e engenheiros têm trabalhado incansavelmente para melhorar a terapia cirúrgica e endovascular. Neste artigo descrevemos técnicas modernas de tratamento cirúrgico e endovascular de aneurismas.

Técnicas cirúrgicas

Minimizar a invasividade da terapia cirúrgica é o foco da neurocirurgia moderna. Em pacientes seleccionados, a cirurgia de keyhole com abertura mínima da abóbada craniana é possível apesar do espaço cirúrgico limitado e permite uma recuperação pós-operatória mais rápida e também melhores resultados cosméticos [5]. A minimização de tais intervenções é parcialmente tornada possível pelos sistemas de navegação modernos. A técnica de recorte dos aneurismas, bem como o desenho dos próprios clips também foram aperfeiçoados. Novos clips de aneurisma de titânio asseguram uma força de fecho elevada e dificilmente causam artefactos de ressonância magnética, o que melhora significativamente as possibilidades de seguimento radiológico não invasivo [6]. Outros desenvolvimentos no campo dos clips não ferromagnéticos e algoritmos de imagem poderiam eliminar completamente o problema dos artefactos no futuro. A cirurgia reconstrutiva vascular para aneurismas complexos, utilizando múltiplos e diferentes tipos de clips de aneurisma, faz parte dos centros vasculares modernos [7,8]. Além disso, melhorias na cirurgia de bypass expandiram as opções de tratamento cirúrgico de aneurismas grandes e gigantes (>25 mm) [9]. A imagem intra-operatória é outra área onde foram feitos progressos recentes, especialmente para avaliar a patência dos vasos de alimentação e drenagem ou perfuradores durante o corte ou para avaliar a oclusão completa do aneurisma. O verde indocianina (ICG) e a fluorescina (Fl) são traçadores intravenosos que permitem ao cirurgião visualizar os vasos e as patologias vasculares durante a cirurgia [10–12]. Após a injecção dos traçadores, os vasos são visualizados por luz polarizada com angiografia vídeo integrada ao microscópio (Fig. 1). Outro componente das intervenções neurocirúrgicas modernas é a neuromonitorização. Aqui, a função do cérebro é monitorizada electrofisiologicamente. A hipoperfusão cerebral durante a cirurgia neurovascular pode ser detectada e corrigida [13]. Todos estes métodos e desenvolvimentos promovem a segurança dos doentes e contribuem em conjunto para o tratamento definitivo e a longo prazo do aneurisma.

Técnicas endovasculares

Implantes intrasaculares: As bobinas padrão de platina vêm em várias formas e tamanhos e são actualmente o padrão de ouro para o tratamento de aneurismas cerebrais. A incorporação de hidrogel na estrutura metálica das bobinas permite uma maior densidade de embalagem das bobinas, criando um inchaço após a implantação no aneurisma. A eficácia a longo prazo dos hydrocoils sobre as bobinas de platina padrão em termos de recorrência e de taxas de retratamento é controversa [14]. As bobinas tipo asa, bobinas Medina, foram recentemente introduzidas com o objectivo de evitar a compactação da bobina e a recorrência do aneurisma [15], adicionando material extra ao pescoço do aneurisma para impedir que o sangue caia no aneurisma. Também aqui, a superioridade sobre as bobinas padrão ainda tem de ser demonstrada. O dispositivo WEB é o mais recente dispositivo intrasacular a ser testado em grandes registos clínicos [16]. Consiste numa gaiola de nitinol feita de malhas estreitas auto-expansíveis que promove a trombose intra-acular, levando à interrupção do fluxo para o aneurisma (Fig. 2) . Dependendo da anatomia, este dispositivo deve ser utilizado para tratar grandes e amplos aneurismas das bifurcações e artérias terminais (bifurcações mediáticas ou carótidas, aneurisma da ponta basilar). A maioria de todos os aneurismas de base larga requer uma ou mais endopróteses para manter as bobinas no saco do aneurisma e para evitar a recanalização. Como a implantação WEB não deixa estruturas metálicas significativas no vaso portador do aneurisma, não é necessária a inibição da agregação plaquetária dupla a longo prazo.

Implantes extra-saculares: A introdução de stents de baixo perfil, flexíveis e auto-expansíveis que podem ser implantados através de microcateteres ou balões de duplo lúmen são um avanço no tratamento de aneurismas distais ou complexos [17]. A última geração de endopróteses firmemente trançadas, chamadas desviadores de fluxo, redireccionam o fluxo sanguíneo para induzir trombose do aneurisma sem encher o saco aneurismático com implantes (Fig. 3). Por vezes é recomendado o enrolamento adicional de aneurismas gigantes para excluir a ruptura retardada [18]. Estão actualmente a ser avaliados novos dispositivos de ponte no pescoço que protegem o vaso portador do aneurisma e o vaso eferente e preservam o fluxo sanguíneo durante o enrolamento dos aneurismas de bifurcação de base larga (Comaneci, Pulse Rider, eCLIP, pCONus) [19–22]. O PCANvas [23] é um dispositivo experimental semelhante ao pCONus que contém uma membrana adicional para aumentar a interrupção do fluxo. Os exames clínicos estão actualmente a ser realizados.

Intervenções híbridas

Algumas salas de operações oferecem instalações e materiais para procedimentos cirúrgicos e endovasculares combinados para permitir a cooperação directa de ambas as disciplinas neurovasculares.

As intervenções híbridas não só têm um impacto na gestão cirúrgica, como também podem ajudar a aumentar a eficiência dos custos.

Limitações

Apesar do progresso médico contínuo, o tratamento de alguns aneurismas é um grande desafio – por vezes até mesmo uma impossibilidade, independentemente da técnica escolhida. Especificamente, os aneurismas gigantes de artérias basilares fusiformes têm um curso espontâneo muito pobre com elevada mortalidade e morbilidade devido à sua dificuldade de controlar o crescimento. Isto deve-se a hemorragias, ao efeito de ocupação do espaço e aos repetidos derrames do tronco cerebral [24]. Muitas estratégias endovasculares e microcirúrgicas foram experimentadas, algumas com sucesso, mas todas elas implicam um elevado risco de tratamento.

Conclusão

Durante as últimas duas décadas, muitas técnicas cirúrgicas e endovasculares inovadoras foram desenvolvidas. Embora estejam em foco novos desenvolvimentos endovasculares, um número relevante de aneurismas requer uma terapia cirúrgica altamente especializada. As reuniões interdisciplinares são a pedra angular dos melhores cuidados ao paciente, independentemente do método de tratamento que esteja a ser considerado.

Mensagens Take-Home

Novos clips de aneurisma de titânio asseguram uma força de fecho elevada e quase não provocam artefactos de ressonância magnética.
A cirurgia reconstrutiva vascular para aneurismas complexos, utilizando múltiplos e diferentes tipos de clips de aneurisma, faz parte dos centros vasculares modernos.
O dispositivo WEB é o mais recente dispositivo intrasacular. A sua gaiola de nitinol de malha estanque auto-expansível promove a trombose intra-acular.
As endopróteses flexíveis e auto-expansíveis são um avanço no tratamento de aneurismas distais ou complexos. Os chamados desviadores de fluxo redireccionam o fluxo sanguíneo para causar a trombose do aneurisma.

Literatura: