Em diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada, o risco de complicações diabéticas e morte pode ser atrasado por muitos anos através do melhor controlo glicémico possível. O facto de os níveis de glicose no sangue no decurso precoce da doença terem uma influência muito maior no prognóstico futuro do que anteriormente presumido é demonstrado por uma análise secundária publicada recentemente. Além disso, as directrizes de tratamento actuais indicam que os pacientes podem muitas vezes beneficiar da utilização precoce de inibidores SGLT-2 e agonistas receptores de GLP-1.
Um bom HbA1c é importante para evitar complicações micro e macrovasculares. Um estudo conduzido pelo Prof. Dr. Marcus Lind, Gotemburgo, e pelo Prof. Dr. Rury Holman, Oxford, baseado em dados do Prospective Diabetes Study (UKPDS) do Reino Unido, investigou o significado dos níveis de glucose no sangue desde a altura do diagnóstico da diabetes tipo 2 para o risco de enfarte do miocárdio e morte 10-20 anos mais tarde [1–3].
O controlo glicémico precoce é relevante para um prognóstico a longo prazo
A partir dos resultados das análises dos dados, é evidente que o controlo glicémico no início da doença tem um impacto significativo no prognóstico futuro. Por exemplo, os investigadores demonstraram que a focalização de acordo com as directrizes de tratamento (HbA1c ≤6.9% e ≤52 mmol/mol, respectivamente) desde o momento do diagnóstico estava associada a um risco de morte aproximadamente 20% inferior 10-15 anos mais tarde, em comparação com níveis mais elevados de glucose no sangue (HbA1c ≤7.9% e ≤63 mmol/mol, respectivamente) [1–2]. “Estes últimos resultados são provas de que um controlo glicémico precoce adequado da diabetes tipo 2 é fundamental para a optimização dos cuidados da diabetes. Até agora, ainda não fizemos este tipo de análise nem compreendemos a importância do controlo glicémico precoce para o prognóstico. Significam também que é necessário dar mais atenção à detecção da diabetes tipo 2 o mais cedo possível para evitar que as pessoas vivam com níveis elevados de glicemia não detectados durante vários anos”, diz o Prof Lind [1]. E o Prof. Holman da Universidade de Oxford disse: “Estes novos resultados fornecem uma explicação mecanicista para o ‘efeito legado’ glicémico, identificado pela primeira vez no UKPDS, em que o estabelecimento de um bom controlo glicémico na diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada demonstrou reduzir o risco de complicações diabéticas e morte por até 30 anos. A descoberta do ‘efeito legado’ levou a directrizes de tratamento em todo o mundo que recomendam a obtenção de um bom controlo glicémico o mais rapidamente possível” [1].
Tirar partido dos inibidores SGLT-2 e dos agonistas GLP-1
A Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) recomenda actualmente as seguintes substâncias para tratamento medicamentoso [5]: Metformina, inibidores DPP-4, inibidores SGLT-2 e agonistas dos receptores GLP-1 (AR). As sulfonilureias são agora apenas raramente utilizadas. Actualmente, os inibidores DPP-4 ainda são os mais utilizados na Suíça após a metformina. Embora possa reduzir o HbA1c, os grandes estudos de parâmetros (CVOTs) não mostraram qualquer efeito na redução de grandes eventos cardíacos adversos (MACE). Em contraste, tanto os inibidores GLP-1-RA como os SGLT-2 têm demonstrado benefícios adicionais a este respeito. Isto é altamente relevante porque cerca de 25% de todos os pacientes com diabetes de tipo 2 têm doenças cardiovasculares ou funções renais comprometidas (eGFR <60 ml/min). Nos grandes estudos de parâmetros cardiovasculares em ambos os grupos de substâncias (inibidores SGLT-2: EMPA-REG-Outcome, CANVAS, DECLARE; agonistas receptores de GLP-1: LEADER, EXSCEL, HARMONY, REWIND, SUSTAIN-6, PIONEER), o MACE de 3 pontos foi reduzido entre 10-26% de forma muito significativa [6]. Além disso, os estudos CREDENCE e DAPA-CKD mostraram melhorias nos parâmetros renais para canagliflozina e dapagliflozina, e o estudo DAPA-HF demonstrou prospectivamente que os inibidores SGLT-2 têm o potencial de reduzir as taxas de hospitalização em doentes com insuficiência cardíaca. Para a subpopulação de diabéticos mais velhos do tipo 2 com obesidade e resistência à insulina, os análogos GLP-1, que só precisam de ser dados uma vez por semana, são frequentemente muito eficazes e sem risco de hipoglicemia, mas devem ser descontinuados se houver perda de peso indesejada [6]. A ausência de risco de hipoglicemia dos inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA é também favorável no que diz respeito à possibilidade de combinação com insulina. Não deve ser esquecido que cerca de um quarto de todos os diabéticos de tipo 2 têm uma deficiência de insulina. E no que diz respeito aos factores do estilo de vida, todos os diabéticos de tipo 2 devem ser sensibilizados para os benefícios para a saúde de uma dieta equilibrada e exercício regular (pelo menos 150 minutos por semana) no sentido de uma gestão multimodal da diabetes.
Literatura:
- “Níveis iniciais de açúcar no sangue em diabetes tipo 2 crucial para prognóstico futuro”, Universidade de Gotemburgo, Faculdade de Medicina, Academia Sahlgrenska, 8.7.2021
- Lind M, et al.: Long-term Effects of Earlier Glycemic Control (Efeitos a Longo Prazo do Controlo Glicémico Anterior). Valores históricos de HbA1c podem explicar o Efeito Legado da Diabetes Tipo 2: UKPDS 88. Diabetes Care 2021; 44(10): 2231-2237.
- Grupo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): Controlo intensivo da glicose no sangue com sulfonilureias ou insulina em comparação com o tratamento convencional e risco de complicações em doentes com diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
- Lehmann R: O tratamento da diabetes tipo 2 – progresso, desafios e possibilidades. Prof. Roger Lehmann, MD, FomF Update Refresher, 18.11.2021
- Recomendações SGED Diabetology, www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie (último acesso em 15.12.2021)
- Relatório de Saúde Alemão: Diabetes 2021: Fazendo um balanço, Sociedade Alemã de Diabetes (DDG) e diabetesDE (ed.), www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (acedido pela última vez em 15.12.2021)
- Nathan DM, et al: Traduzindo o ensaio A1c em valores médios estimados de glucose. Diabetes Care 2008; 31: 1473-1478.
- Nave NZ, https://starship.org.nz/long-term-goals-for-diabetes-management (último acesso 15.12.2021)
- Kim KJ, et al: Time to Reach Target Glycosylated Hemoglobin Is Associated with Long-Term Durable Glycemic Control and Risk of Diabetic Complications in Patients with Newly Diagnosed Diabetes Mellitus Tipo 2: A 6-Year Observational Study. Diabetes Metab J 2021; 45(3): 368-378.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(1): 20-22
