Para o tratamento de AVC agudo causado por uma oclusão vascular ou coágulo no cérebro, “tempo é cérebro” – ou seja, qualquer perda de tempo deve ser evitada. A utilização de ambulâncias especiais (unidades móveis de AVC) fornece aqui resultados muito bons, uma vez que o diagnóstico já está confirmado “no local” por meio de TC e pode ser iniciado um tratamento de trombólise dissolvente do coágulo. O estudo TASTE-A [1] sugere agora pela primeira vez vantagens adicionais da tenecteplase da substância em relação à alteplase.
Na Alemanha, 270.000 pessoas sofrem um AVC todos os anos [2]. Na maioria dos casos, trata-se dos chamados AVC isquémicos – ou seja, uma área do cérebro já não é (suficientemente) suprida com sangue. O tratamento visa restaurar o fluxo sanguíneo o mais rapidamente possível para que as células cerebrais da região afectada não sejam danificadas permanentemente pela isquemia e não haja uma incapacidade permanente “o tempo é cérebro”). A dissolução dos coágulos através da corrente sanguínea (trombólise sistémica, lise para abreviar) deve ser realizada o mais tardar 4,5 horas após o início dos sintomas.
Em alguns países, também em várias cidades alemãs, como Berlim, existem ambulâncias especializadas, os chamados “stroke-mobiles” ou unidades móveis de AVC (MSU), que estão equipadas com um dispositivo CT, a fim de já assegurar o diagnóstico no local com imagens adequadas e poder iniciar a trombólise sem perda de tempo. O medicamento padrão para a trombólise é alteplase, um fibrinolítico geneticamente modificado (activador de plasminogénio tipo tecido recombinante (rtPA)).
A substância tenecteplase (TNK-t-PA) é uma molécula modificada com maior especificidade de fibrina e meia-vida mais longa, possivelmente melhorando a reperfusão e o resultado clínico. Outra vantagem da substância, especialmente para a utilização no telemóvel de AVC ou também para transferências de emergência entre hospitais, é a administração única de bolus. O Alteplase, por outro lado, é administrado como uma infusão durante uma hora. A tenecteplase tem sido utilizada no tratamento de ataques cardíacos há mais de 20 anos; no entanto, ainda há falta de dados comparativos para o tratamento de AVC. Actualmente, o tenecteplase não está aprovado para o tratamento de AVC na Alemanha.
O estudo randomizado e controlado da fase 2 TASTE-A (“Tenecteplase versus Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation Trial in the Ambulance”) [1] da Austrália comparou a utilização de ambas as substâncias após TC na unidade móvel de AVC, no que diz respeito à reperfusão cerebral muito precoce à chegada ao hospital. Cinco hospitais de Melbourne participaram. Um total de 104 doentes (≥18 anos) atingidos por uma UMS dentro do período de 4,5 horas e meia de início dos sintomas foram elegíveis para inclusão e análise após confirmação de AVC isquémico e se elegíveis para trombólise. Receberam ou a dose padrão de alteplase (0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% como bolus i.v. durante um minuto, seguido de 90% como infusão de uma hora) ou tenecteplase (0,25 mg/kg, máximo 25 mg, administrada como bolus i.v. durante 10 segundos), com ajuste de peso, à partida para o hospital. O resultado primário foi a extensão ou volume da lesão cerebral (ou seja, a área não perfundida ou subperfundida do cérebro) na perfusão CT à chegada ao hospital. Os resultados secundários incluíram mudança nos sintomas ou mudança na pontuação dos National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) desde a chegada da MSU à admissão hospitalar, e mau resultado funcional a longo prazo ou morte no prazo de 90 dias (pontuação mRS 5-6). O resultado da segurança também incluiu hemorragia intracerebral sintomática e hemorragia de qualquer tipo no prazo de 36 horas. O estudo foi basicamente um estudo aberto, mas os médicos que assumiram os pacientes na clínica e acompanharam o curso clínico não foram informados de qual o fármaco que os pacientes tinham recebido.
Como resultado, entre Junho de 2019 e Novembro de 2021, de um total de 104 pessoas afectadas, 55 receberam tenecteplase e 49 receberam alteplase. A idade média foi de 73 anos (IQR 61-83), e a pontuação média NIHSS foi de 8 (IQR 5-14), correspondendo a um AVC moderado-severo. O tempo médio desde o início do tratamento até à chegada à clínica foi de 47 minutos.
À chegada à clínica, os doentes do grupo tenecteplase tinham significativamente menos danos de perfusão do que aqueles com alteplase (mediana de 12 ml [IQR 3–28] vs. 35 ml [18–76]; p=0,003). A pontuação média do NIHSS tinha melhorado para 5 (3-11) à chegada à clínica após tenecteplase, em comparação com 6 (2-16) após alteplase. Aos 90 dias, 8/55 pessoas (15%) que receberam dezecteplase e 10/49 pessoas (20%) que receberam alteplase tiveram um resultado desfavorável (pontuação mRS 5-6; ajustado OR 0,7; estatisticamente mas não significativo; p=0,45). Houve cinco mortes em cada grupo (p=0,88). Efeitos secundários graves e acontecimentos adversos ocorreram em 5/55 (5%) no grupo das dezecteplase e 8/49 (8%) no grupo das alteplase. Não houve hemorragia intracerebral sintomática no prazo de 36 horas.
“O estudo não só mostrou a vantagem de iniciar a terapia de lise já na unidade móvel de AVC, mas também sugere pela primeira vez uma superioridade de tenecteplase sobre alteplase em termos de resultado clínico”, diz o Prof. Heinrich Audebert, MD, chefe do projecto da unidade móvel de AVC em Berlim. “A substância pode ser mais eficaz. Mas a vantagem também pode ser devida à administração de bolus. Isto significa que a droga está completamente na corrente sanguínea mais rapidamente do que com a infusão da droga convencional. Isto mostra que precisamos de explorar todas as possibilidades para minimizar o tempo entre o aparecimento dos sintomas e o momento em que os fármacos que quebram o coágulo têm efeito no corpo”.
Literatura:
[1] Bivard A, Zhao H, Churilov L et al. Comparação de tenecteplase com alteplase para o tratamento precoce de AVC isquémico na Unidade de AVC Móvel de Melbourne (TASTE-A): um ensaio fase 2, aleatorizado, com rótulo aberto. Lancet Neurol 2022 Jun; 21 (6): 520-527 doi: 10.1016/S1474-4422(22)00171-5. Epub 2022 May 4.
[2] Ringleb P., Köhrmann M., Jansen O., et al.: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, S2e-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (recuperado em 29.06.2022).
Publicação original:
doi: 10.1016/S1474-4422(22)00171-5.
