O ácido acetilsalicílico (ASA) foi há muito estabelecido para a prevenção secundária de eventos cardiovasculares. Por outro lado, a administração da ASA para prevenção primária é discutida de forma controversa. Enquanto os peritos europeus tendem a desaconselhar, as sociedades profissionais americanas vêem nele algum valor. Mas em qualquer caso, a utilização da ASA para a prevenção primária deve ser examinada individualmente. Os doentes mais jovens podem ser mais susceptíveis de beneficiar, mas é necessária uma precaução especial para os maiores de 60 anos.
O consultório do médico de clínica geral oferece aos pacientes acesso de baixo limiar para a avaliação e tratamento do risco cardiovascular. De acordo com a actual directriz S3 “GP risk counselling for cardiovascular prevention”, o número de anos de vida perdidos devido a doença coronária (CHD) na Alemanha é de 13 anos para homens e 15 anos para mulheres [1]. Tensão arterial elevada, diabetes, obesidade, hipercolesterolemia e tabagismo estão entre os mais importantes factores de risco influenciáveis para um evento cardiovascular. O principal benefício preventivo de um tratamento eficaz destes factores é indiscutível. Por outro lado, o uso de ácido acetilsalicílico (ASA) para prevenir um primeiro evento cardiovascular é cada vez mais encarado de forma crítica sob uma perspectiva científica.
Relatório de evidência baseado em 13 ensaios clínicos aleatórios
As actuais recomendações do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) de 2019 aconselham a prevenção primária com a ASA “em adultos seleccionados com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos, que se encontrem em risco acrescido de doença aterosclerótica mas não em risco acrescido de hemorragia” [2,3]. Um novo projecto de recomendação publicado em 2021 o US Preventive Services Task Force (USPSTF) – um painel de peritos que aconselham o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA sobre prevenção de doenças – chega a uma conclusão um pouco diferente: tomar ácido acetilsalicílico (Aspirina®) para a prevenção primária das doenças cardiovasculares deve ser dada a doentes com idades compreendidas entre os 40 e os 59 anos. Para pessoas com mais de 60 anos de idade, não é recomendada uma nova prescrição da ASA para esta indicação. Esta avaliação baseia-se num relatório de evidências com dados de mais de 160 000 pessoas, cuja idade média variou entre 53 anos no Estudo de Saúde dos Médicos e 74 anos na Aspirina em Eventos de Redução de Idosos (ASPREE) [2,4].
Conclusão: a avaliação individual – o grupo etário desempenha um papel
A equipa de investigação liderada por Janelle M. Guirguis-Blake, MD, do Kaiser Permanente Evidence-based Practice Center em Portland, Oregon (EUA), conduziu uma revisão sistemática da literatura de investigação e uma meta-análise de dados de 13 ensaios controlados aleatorizados com um total de 161 680 participantes para avaliar a eficácia da aspirina® para a prevenção primária das doenças cardiovasculares. Descobriram que as doses baixas de aspirina® reduziram ligeiramente o risco de eventos cardiovasculares graves, ataques cardíacos e AVC isquémicos (razão de probabilidade de Peto* 0,90, 0,89 e 0,82, respectivamente), enquanto que não foram encontradas diferenças na mortalidade por doenças cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. Nos ensaios, as reduções de risco absolutas para os principais eventos cardiovasculares variaram entre 0,08-2,5%. A aspirina de dose baixa foi associada a um risco acrescido de hemorragia intracraniana e extracraniana (rácios de probabilidades Peto 1,31 e 1,53, respectivamente). O aumento do risco absoluto variou entre -0,2-0,4% para hemorragia intracraniana e 0,2-0,9% para hemorragia extracraniana.
* Peto Odds Ratio: Parâmetro estatístico que calcula a média e pondera os rácios de probabilidade de vários estudos no contexto de meta-análises.
Por esta razão, a ASA já não é recomendada para a prevenção primária de ataques cardíacos & co. a partir dos 60 anos de idade . Os riscos de hemorragia podem ser maiores do que qualquer possível pequena protecção contra doenças cardiovasculares. O projecto de recomendação da USPSTF foi publicado online e está disponível nesta ligação web.
Literatura:
- S3 guideline: GP risk counselling for cardiovascular prevention, AWMF register no. 053-024, https://www.awmf.org, (último acesso 03.01.2022)
- “Doenças cardiovasculares: Os peritos americanos querem restringir a ASA na prevenção primária”, www.aerzteblatt.de/nachrichten/128154/Herz-Kreislauf-Erkrankungen-US-Experten-wollen-ASS-in-der-
- Primaerpraevention-einschraenken, 13.10.2021
- Arnett DK, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, Circulation 2019, 140 (11), www.ahajournals (último acesso 03.01.2022).
- “Draft Recommendation Statement : Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: Preventive Medication”, https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/aspirin-use-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication, (último acesso 03.01.2022).
- Rosenberg Y, et al: Recommendations for conservative therapy and secondary prevention of peripheral arterial disease (PAVD): an evidence-based information brochure for those affected, Vascular Surgery, publicado online 23.12.2021, https://doi.org/10.1007/s00772-021-00855-0
- Anticoagulação (diluição do sangue), www.swissheart.ch/de/herzkrankheiten-hirnschlag/behandlungen/behandlungen/gerinnungshemmung-blutverduennung.html (acedido pela última vez em 03.01.2022)
PRÁTICA DO GP 2022; 17(2): 22
CARDIOVASC 2022; 21(1): 21
