Novos desenvolvimentos no diagnóstico e na terapia

A partir de 2018, a diretriz S3 Profilaxia, Diagnóstico e Terapêutica da Osteoporose (AWMF 183-001) foi actualizada após uma atualização prévia das questões PICO (População-Intervenção-Comparação-Resultados) subjacentes a uma pesquisa bibliográfica sistemática. Este foi revisto por pares e discutido em maio/junho de 2023 e a publicação ocorreu após a aprovação pelas sociedades profissionais em setembro de 2023. Para além de atualizar a literatura e as recomendações baseadas na evidência, a atualização das orientações centrou-se no desenvolvimento de um calculador de risco para as fracturas vertebrais e as fracturas do colo do fémur.

Desde 2018, a atualização da presente diretriz S3 Profilaxia, Diagnóstico e Terapêutica da Osteoporose (AWMF 183-001) teve lugar após a atualização prévia das questões PICO (População-Intervenção-Comparação-Resultados) subjacentes à pesquisa sistemática da literatura. Esta foi revista por pares e discutida numa versão de consulta em maio/junho de 2023 e a publicação seguiu-se à adoção pelas sociedades profissionais em setembro de 2023. Para além de atualizar a literatura e as recomendações baseadas na evidência, a atualização das orientações centrou-se no desenvolvimento de um calculador de risco para as fracturas vertebrais e as fracturas do colo do fémur. Isto é essencial para gerir a avaliação do risco devido à multiplicidade de factores de risco que contribuem para o risco de fratura. Este documento analisa o desenvolvimento da atualização das orientações em termos de conteúdo, reflectindo sobre os temas centrais da atualização das orientações.

Introdução

O risco de fratura não pode ser previsto apenas pela determinação da densidade óssea. É importante identificar e ter em conta os factores de risco que, individualmente, aumentam o risco de fratura. Foram desenvolvidos calculadores de risco em todo o mundo para o cálculo do risco de fratura e, desde 2006, existe o modelo de risco da Associação Osteológica Alemã (DVO) para o cálculo do risco de fracturas vertebrais e do colo do fémur, que é utilizado no âmbito das directrizes da DVO para o cálculo do risco. Isto distingue o objetivo da previsão de fracturas do calculador de risco mais utilizado no mundo, o FRAX. Isto porque tem como objetivo prever fracturas vertebrais clínicas, fracturas do colo do fémur, fracturas do úmero e fracturas distais do rádio.

Os factores de risco para as fracturas vertebrais e as fracturas do colo do fémur foram exaustivamente revistos como parte do desenvolvimento das orientações. Para o efeito, foi desenvolvido um calculador de risco, que deverá ser utilizado na Internet após validação e certificação. Uma vez que este processo ainda não está concluído devido à necessária validação e certificação, será disponibilizada uma versão em papel do calculador de riscos durante o período de transição (ver também o Quadro 1 como exemplo).

Os factores de risco que aumentam o risco de fracturas vertebrais e do colo do fémur e que são tidos em conta neste calculador de risco são diversos (101 candidatos de acordo com a pesquisa bibliográfica). Por esta razão, foram hierarquizados de acordo com a prevalência e a extensão do aumento do risco de fratura, ou seja, a relevância clínica, pelo que 33 factores de risco são tidos em conta no cálculo do risco (Tab. 1). Isto deve-se ao facto de nem todos os factores de risco de fratura presentes aumentarem o risco de fratura vertebral ou do colo do fémur na mesma medida e, devido à presença ou interação desconhecida de factores de risco, não devem ser incluídos mais de dois factores de risco no cálculo do risco absoluto de fratura, para além da idade, do sexo e do índice de densidade óssea. Atingir os limiares de tratamento definidos pelas directrizes é importante para avaliar o risco.

Limiares de diagnóstico e terapêutica no novo modelo de risco das directrizes de 2023

Recomendação para o diagnóstico da osteoporose

De acordo com as versões anteriores das directrizes, recomenda-se um diagnóstico básico nas mulheres após o início da menopausa e nos homens a partir dos 50 anos, dependendo do perfil individual dos factores de risco de fratura. Esta recomendação é adaptada das recomendações da SIGN (versão revista da SIGN, janeiro de 202: 2.1 e 3.0-3.6), que afirma que os diagnósticos de base devem ser recomendados a partir dos 50 anos se estiver presente um vasto leque de factores de risco. A partir desta idade, faz sentido averiguar se existem factores de risco para um aumento do risco de fratura. A partir dos 70 anos, o risco de fratura é tão elevado que uma medição da densidade óssea parece fazer sentido, desde que daí decorram consequências terapêuticas específicas, ou seja, se considere também uma terapia. Uma constelação de factores de risco considerados relevantes pelos médicos deve ser considerada para a indicação do diagnóstico da osteoporose; ao contrário da versão anterior das orientações, não é mantido um limiar específico de risco de fratura. Isto segue a ideia de uma deteção de casos adaptada ao risco. Para além dos factores de risco, são tidos em conta indicadores de risco para a indicação de um diagnóstico de base. Estes são factores de risco que não estão incluídos no cálculo do risco, mas que indicaram a necessidade de um possível diagnóstico de base de osteoporose (Tab. 1).

Além disso, aplica-se o mesmo que anteriormente: as fracturas de fragilidade típicas dos corpos vertebrais ou do fémur aumentam o risco de fratura de forma tão substancial que a terapia pode ser recomendada mesmo sem a presença de um resultado de densidade óssea. Neste caso, a densitometria óssea não é obrigatória antes do início da terapêutica.

Outras inovações no diagnóstico

1. factores que aumentam iminentemente** o risco de fratura: A lista de factores que individualmente aumentam o risco de fratura é longa. A medida em que os factores de risco individuais aumentam o risco de fratura varia. As fracturas vertebrais ou do colo do fémur incidentes e a terapêutica com glucocorticóides >7,5 mg/d >3 meses são factores de risco que aumentam significativamente o risco de fratura, especialmente no primeiro ano após a ocorrência. Este risco acrescido de fracturas, que é salientado a curto prazo e ameaça iminente, internacionalmente designado por “risco iminente de fratura”, tem vindo a ganhar cada vez mais destaque nos últimos anos. Um diagnóstico iniciado rapidamente após a ocorrência de uma fratura, bem como uma terapia da osteoporose com medicamentos, devem reduzir eficazmente o risco iminente de fratura e, assim, evitar fracturas evitáveis.

** Definição Risco de fratura iminente: Risco muito elevado de fratura iminente causado por um fator de risco de fratura súbito e muito forte que provoca um aumento significativo e a curto prazo do risco de fratura.

2. Cálculo do risco: Devido ao número crescente de factores que alteram o risco individual de fratura, mas que não influenciam o risco de fratura de forma completamente independente uns dos outros, a integração de um calculador de risco para avaliar o risco de fratura é um objetivo no diagnóstico. O objetivo é também envolver mais disciplinas no rastreio da osteoporose.

3. Densidade óssea e laboratório diferencial no diagnóstico básico: Com base nas recomendações da Sociedade Internacional de Densitometria Clínica (ISCD), recomenda-se uma medição bilateral na anca, para além da medição da coluna vertebral. Neste caso, o valor mais baixo dos dois valores do colo do fémur e do total do fémur (anca total) deve ser considerado como a pontuação T e não o valor médio. O T-Score Total Hip é o valor a considerar quando utiliza as tabelas para a determinação do limiar de terapia.

No laboratório diferencial, a eletroforese de proteínas séricas é agora mencionada como um componente do laboratório básico, não sendo opcional; além disso, recomenda-se a PCR e a VHS, uma vez que a primeira reage predominantemente a um aumento das interleucinas, enquanto a VHS reage a uma alteração das proteínas plasmáticas.

4. diagnóstico de fracturas vertebrais: o algoritmo DVO calcula o risco de fratura relacionado com as fracturas vertebrais e as fracturas do colo do fémur. É sabido que as fracturas vertebrais são subdiagnosticadas. Uma forma de diagnosticar as fracturas vertebrais é através do procedimento de densidade óssea por absorciometria de raios X dupla (DXA) com imagens adicionais da coluna lateral através da Avaliação da Fratura Vertebral (VFA). Também derivável da medição DXA é o Trabecular Bone Score (TBS), um parâmetro para a estrutura óssea trabecular dentro dos corpos vertebrais, que influencia o risco de fratura independentemente da densidade óssea. Um outro desenvolvimento oferece também a avaliação de imagens abdominais convencionais, por exemplo, de TAC, com programas desenvolvidos com a ajuda da inteligência artificial.

Limiares terapêuticos

Ao contrário da anterior diretriz sobre o diagnóstico e a terapêutica da osteoporose da DVO (versão 2017), não deve ser definido apenas um limiar terapêutico, mas sim três. Isto deve-se ao conhecimento de abordagens terapêuticas diferenciadas que reduzem o risco de fratura existente em diferentes graus e a diferentes velocidades. Nem todas as abordagens terapêuticas são igualmente óptimas para a redução do risco de fratura em todos os momentos. As recomendações para a aplicação dos diferentes limiares terapêuticos serão apresentadas na diretriz a publicar em breve. Para a definição dos limiares terapêuticos, o período de previsão foi reduzido de 10 anos para três anos, uma vez que este período pode ser mais facilmente comunicado nas discussões com os doentes, no sentido de um “processo de decisão partilhada”, mas sobretudo porque a maioria dos estudos apenas permite que um período de 10 anos seja abrangido pela extrapolação dos dados de fratura.

Foram fixados os seguintes limiares de tratamento:

• 3-<5%/3 anos: Deve ser considerada a terapêutica medicamentosa
• 5-<10%/3 anos: Deve ser recomendada uma terapêutica medicamentosa?
• 10%/3 anos ou mais: Deve ser recomendada uma terapia osteoanabólica, se necessário também como terapia inicial?

O Quadro 2 apresenta um exemplo do limiar de risco de fratura de 5% para as mulheres.

Terapia

Recomendações para a terapia de base

Em doentes sem terapia medicamentosa, recomenda-se a ingestão diária de pelo menos 1000 mg de cálcio através da dieta. A suplementação só é recomendada se 1000 mg de cálcio/dia não puderem ser fornecidos com segurança através dos alimentos. A dose máxima diária de cálcio não deve exceder 2000-2500 mg/dia. Para além da ingestão de cálcio, recomenda-se a ingestão diária de 800-1000 unidades internacionais (UI) de vitamina D3. A dose diária de 2000-4000 UI de colecalciferol não deve ser excedida e a dose semanal em bólus não deve exceder 20 000 UI de colecalciferol.

Como precaução geral, recomenda-se um aporte adequado de vitamina K, vitamina B e ácido fólico. Contudo, para além da compensação de uma deficiência de vitamina K, que pode ocorrer, por exemplo, em doentes crónicos, não é feita qualquer outra recomendação para a vitamina K2 [1].

Especialmente em pessoas idosas, deve ser realizado um programa de profilaxia de quedas e fracturas como parte da terapia da osteoporose, deve ser realizada uma avaliação do risco de queda após uma queda e deve ser investigada a causa da queda. Inclui também um controlo da acuidade visual. Deve ser encorajada a atividade física regular adaptada ao estado funcional. O objetivo recomendado da atividade física é melhorar a força muscular, o sentido de equilíbrio, a velocidade de reação e a coordenação. Para além disso, deve evitar-se a imobilização [2].

Recomendações para a terapêutica medicamentosa

O quadro 3 enumera os medicamentos avaliados. Os estrogénios só devem ser utilizados em mulheres pós-menopáusicas se os ginecologistas tiverem dado uma indicação devido a sintomas existentes ou se houver uma contraindicação para todas as outras terapias no caso de um aumento diagnosticado do risco de fratura no sentido da osteoporose. Se os estrogénios forem tomados, não é normalmente necessária qualquer outra terapia paralela para a osteoporose, com exceção dos doentes de alto risco com um risco de fratura de 10%/3 anos ou mais.

Substâncias novas e reavaliadas: Em 2020, o anticorpo esclerostina Romosozumab foi lançado na Alemanha e na Suíça para o tratamento da osteoporose manifesta em mulheres pós-menopáusicas com um risco significativamente aumentado de fratura. O romosozumab representa outra opção de terapia osteoanabólica para além do teriparatide. Um ciclo de terapia com romosozumab é de 12 meses e reduz mais o risco de fratura em comparação com o alendronato bisfosfonato oral [3]. Os dados sobre a redução do risco de fratura do colo do fémur estão agora disponíveis a partir de meta-análises sobre o teriparatido osteoanabólico [4].

Terapêutica diferencial: A indicação para a utilização do osteoanabolizante romosozumab está limitada a mulheres pós-menopáusicas com um risco significativamente aumentado de fratura. A indicação do teriparatido é para mulheres pós-menopáusicas e homens com elevado risco de fratura, incluindo osteoporose associada a terapêutica glucocorticoide de longa duração com elevado risco de fratura. O que se entende exatamente pelos termos “risco de fratura significativamente aumentado” e “risco elevado de fratura” é objeto de numerosas publicações. Pode referir-se aqui os critérios de inclusão do estudo ou a extensão do aumento do risco de fratura; a discussão sobre este assunto ainda não está concluída. Um ponto importante, no entanto, é a recomendação resultante na terapia diferencial. Se existe um risco iminentemente aumentado de fratura, geralmente existe também uma situação de alto risco ou um risco elevado de fratura.

Duas declarações publicadas no sítio Web do DVO já favoreceram as abordagens de terapia osteoanabólica após fracturas vertebrais e fracturas do colo do fémur em comparação com os bifosfonatos orais, declarações que devem ser incluídas no capítulo sobre terapia diferencial. Em geral, quanto mais iminente e mais elevado for o risco imediato de fratura, mais rápida e eficazmente o risco de fratura deve ser reduzido. Isto é possível com medicamentos osteoanabólicos que combatem simultaneamente a “insuficiência esquelética”, definida pela redução da estrutura e qualidade óssea, resultando clinicamente em osteoporose avançada, e melhoram a estrutura, força e qualidade óssea [5]. O limiar da terapia osteoanabólica é de 10%/3 anos. Uma rápida redução do risco iminentemente elevado de fratura é também possível com potentes anti-reabsortivos administrados por via parentérica, como o denosumab e o zoledronato [6], mas sem qualquer alteração na qualidade óssea anteriormente salientada. O risco iminente de fratura está também associado a um risco acrescido de fratura a longo prazo, que deve ser tido em conta na terapia sequencial de uma doença crónica como a osteoporose.

E destaca o que é importante para a substância mais prescrita, os bifosfonatos: Em termos de avaliação do risco-benefício da terapêutica, que tem em conta a ocorrência rara de osteonecrose da mandíbula (AR-ONJ) sob terapêutica anti-reabsortiva (0,7 por 100 000 anos de vida) [7], uma apresentação dentária já não deve ser recomendada antes de iniciar a terapêutica com bisfosfonatos, denosumab ou romosozumab, mas sim quando esta é iniciada. O início da terapêutica da osteoporose não deve ser adiado pela profilaxia da ONJ dentária, devido à baixa taxa de eventos de ONJ-AR.

5. Diagnósticos de acompanhamento no âmbito da terapêutica medicamentosa: Existem dados que apontam para um benefício adicional dos controlos de acompanhamento da densidade óssea no âmbito da monitorização de acompanhamento. Por um lado, no que diz respeito à melhoria da adesão à terapêutica [8] e, por outro lado, para prever a redução esperada do risco de fratura com a terapêutica medicamentosa [9].

Para os parâmetros de remodelação óssea, os dados de uma metaregressão [10] mostram que estes parâmetros também podem ser utilizados para melhorar a persistência do medicamento, prever a redução do risco de fratura após o início de uma terapia específica para a osteoporose e monitorizar pausas na terapia específica para a osteoporose.

Mensagens para levar para casa

• O diagnóstico da osteoporose é recomendado se estiver presente uma constelação de risco de fratura considerada relevante por um médico.
• Em geral, o diagnóstico da osteoporose deve ser recomendado para homens e mulheres a partir dos 70 anos, devido ao aumento do risco de fracturas com a idade.
• A terapia da osteoporose deve ser orientada para o risco individual de fratura e ser sempre combinada com as medidas terapêuticas básicas.
• Para otimizar a terapia, foram definidos três limiares terapêuticos. Um dos limiares é a recomendação de terapia osteoanabólica
  definido.
• A terapêutica com bisfosfonatos, denosumab, romosozumab não deve ser atrasada pela profilaxia da necrose dentária da mandíbula devido à baixa taxa de ocorrência de osteonecrose da mandíbula.

Literatura:

1. Maus U, Kuehlein T, Jakob F, et al.: Basistherapie: Kalzium, Vitamin D und K, Ernährung, Körperliches Training. Osteologie 2023; 32(02): 110–114.
2. Thomasius F, Maus U, Niedhart C, et al.: Generelle Fraktur-und Osteoporoseprophylaxe: Fokus Sturz. Osteologie 2023; 32(02): 104–109.
3. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al.: Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med 2017; 377(15): 1417–1427.
4. Simpson EL, Martyn-St James M, Hamilton J, et al.: Clinical effectiveness of denosumab, raloxifene, romosozumab, and teriparatide for the prevention of osteoporotic fragility fractures: a systematic review and network meta-analysis. Bone 2020; 130: 115081.
5. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al.: Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clinical and Experimental Research 2022; 1–20.
6. Iconaru L, et al.: Which treatment to prevent an imminent fracture? Bone reports 2021; 15: 101105.
7. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al.: American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract 2016; 22: 1–42; doi: 10.4158/EP161435.GL.
8. Leslie WD, Morin SN, Martineau P, et al.: Association of Bone Density Monitoring in Routine Clinical Practice With Anti-Osteoporosis Medication Use and Incident Fractures: A Matched Cohort Study. J Bone Miner Res 2019; 34(10): 1808–1814; doi: 10.1002/jbmr.3813.
9. Bouxsein ML, Eastell R, Lui LY, et al.: Change in Bone Density and Reduction in Fracture Risk: A Meta-Regression of Published Trials. J Bone Miner Res 2019; 34(4): 632–642; doi: 10.1002/jbmr.3641.
10. Bauer DC, Black DM, Bouxsein ML, et al.: Treatment-Related Changes in Bone Turnover and Fracture Risk Reduction in Clinical Trials of Anti-Resorptive Drugs: A Meta-Regression. J Bone Miner Res 2018; 33(4): 634–642; doi: 10.1002/jbmr.3355.
11. Dachverband Osteologie (DVO): S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr, Version 2.0, vom 06.09.2023;
    https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/183-001; último acesso: 18/09/2023.

InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 12–17