Para além da limpeza e desbridamento/excisão de feridas, curativos adequados em combinação com substâncias antimicrobianas tópicas são componentes importantes do tratamento local de feridas queimadas, a fim de conter o potencial de risco de infecção de feridas. Neste contexto, a consideração das características da ferida, bem como a tolerabilidade individual das substâncias activas utilizadas, é crucial.
As feridas de queimadura estão em risco acrescido de infecção local, que pode propagar-se a infecção invasiva sem intervenção apropriada [1]. Para contrariar esta situação, são necessárias medidas de controlo de infecções.
É uma queimadura superficial ou profunda?
Os dois peritos em feridas Prof. Mayer Tenenhaus, Universidade da Califórnia, San Diego (EUA), e Prof. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen (Alemanha) recomendam o seguinte procedimento [1]: O tratamento da ferida da queimadura é geralmente efectuado em função da profundidade da queimadura, localização, área da ferida, bem como do estado geral do doente [2]. Pouco depois de um acidente de queimadura, pode ser difícil determinar a profundidade da queimadura ou pode haver diferentes profundidades da ferida, pelo que é necessária mais do que uma estratégia de tratamento local [1].
Queimaduras superficiais (grau 1 ou 2a): O material de curativo deve promover a cicatrização e reepitelização de feridas. Geralmente, as queimaduras superficiais não requerem tratamento antimicrobiano, mas se a área da ferida for grande, a utilização de antimicrobianos tópicos adicionais pode ser considerada para prevenir a colonização bacteriana, mantendo ao mesmo tempo um ambiente húmido da ferida. Uma vez que as queimaduras superficiais de segundo grau nem sempre são fáceis de distinguir das queimaduras mais profundas, os antimicrobianos tópicos são frequentemente utilizados aqui. Geralmente, utiliza-se inicialmente uma combinação de pomadas ou cremes antimicrobianos (por exemplo, poliesporina) cobertos com um penso não aderente (por exemplo, Mepitel ou Adaptic). Se a queimadura for localizada à volta dos olhos, recomenda-se uma pomada oftálmica sem esteróides.
Queimaduras profundas (grau 2b, 3 ou 4) requerem excisão e cobertura por flapoplastia e enxertos de pele. As feridas de queimadura profunda têm frequentemente uma mistura de características da ferida com diferentes permeabilidades e função de barreira limitada. Nestas feridas, a função dos agentes tópicos é atrasar o início da infecção invasiva antes da excisão cirúrgica do tecido necrótico. Em feridas profundas, a excisão pode reduzir a carga bacteriana, e com ela a morbilidade e mortalidade. Se o desbridamento e/ou excisão não for imediatamente seguido de cobertura de enxerto de pele, a gaze de malha fina combinada com antimicrobianos tópicos pode ser utilizada como uma solução provisória. Normalmente, trata-se de substâncias que contêm prata ou pensos para feridas (por exemplo, Sulfamylon ou Acticoat).
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Pensos de feridas nanocristalinos revestidos a prata: forte efeito antimicrobiano Os efeitos bacteriostáticos dos materiais da ferida contendo prata resultam da libertação de iões de prata. Os pensos nanocristalinos revestidos a prata (por exemplo, Acticoat) caracterizam-se pelo facto de conterem partículas de prata muito pequenas e porosas, o que leva a um forte aumento da área de superfície onde ocorre a ionização e dissolução dos iões de prata. Isto resulta numa actividade antimicrobiana mais forte em comparação com outras formulações de prata e requer mudanças de penso menos frequentes [3]. A humidificação frequente com água é necessária para manter a actividade antimicrobiana. Numa revisão sistemática, o uso de prata nanocristalina foi associado a uma menor incidência de infecção em comparação com a sulfadiazina de prata (9,5% vs. 27,8%, odds ratio 0,14; 95% CI, 0,06-0,35) [4]. Além disso, as trocas de curativos foram associadas a menos dor. |
Feridas de queimaduras colonizadas/contaminadas/infectadas: Se houver suspeita ou confirmação de contaminação com agentes patogénicos Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA), que se encontram entre os germes multirresistentes mais comuns, é útil uma utilização orientada de substâncias antimicrobianas tópicas complementares (por exemplo, pomada de mupirocina). Outras opções de tratamento (por exemplo Mafenid) podem ser úteis no caso de queimaduras fortemente colonizadas ou infectadas (complementares aos antibióticos sistémicos).
Em resumo, é importante na terapia local de queimaduras que a propagação de agentes patogénicos seja contrariada, mas não existe consenso universal sobre quais os pensos para feridas e agentes aplicados topicamente são ideais para isso, embora tenha sido demonstrado que as substâncias com actividade antimicrobiana contribuem para uma redução da incidência de infecções invasivas de feridas [2].
A prata tem sido utilizada no tratamento de feridas há várias décadas. Entre outros, a sulfadiazina de prata, um complexo de prata e sulfadiazina (uma sulfonamida), é amplamente utilizada [8]. O creme de prata sulfadiazina (SSD) (1%) coberto com gaze de malha fina é também utilizado em muitos centros especializados no tratamento de queimaduras, entre outros [6]. Que o SSD está associado à actividade antimicrobiana tem sido demonstrado por uma redução da colonização bacteriana. Contudo, nas feridas que envolvem mais de 50-60% da superfície total do corpo, a prevenção ou supressão da colonização bacteriana nem sempre é garantida [7]. Caso contrário, a prata tem sido oferecida no passado recente, principalmente incorporada em pensos para feridas. A utilização de pensos com prata é particularmente útil em casos de colonização bacteriana relevante de uma ferida.
A fase da ferida e o grau de exsudação devem ser considerados ao seleccionar o curativo. O ambiente da ferida deve ser mantido húmido para assegurar a actividade dos iões de prata. A figura 1 mostra em que condições a utilização de produtos que contêm prata é útil em feridas de queimaduras. Os antibióticos adicionais só são indicados se uma infecção se espalhar ou se desenvolver numa infecção sistémica. Há já alguns anos que também se utiliza prata nanocristalina, que tem uma actividade antimicrobiana mais forte em comparação com a prata convencional (caixa) .
Literatura:
- Tenenhaus M, Rennekampff H-O: Agentes tópicos e pensos para tratamento de feridas de queimaduras locais. Última actualização: 27 de Março de 2020, www.uptodate.com/contents/topical-agents-and-dressings-for-local-burn-wound-care (última vez que foi acedido: 02.07.2021)
- Sociedade Alemã de Medicina de Queimaduras (DGV): Tratamento de lesões térmicas em adultos, directriz s2k, número de registo AWMF: 044-001 – a partir de 1 de Agosto de 2018, (última vez que se acedeu a 02.07.2021).
- Dunn K, Edwards-Jones V: O papel do Acticoat com prata nanocristalina na gestão de queimaduras. Queimaduras 2004; 30 Suppl 1: S1.
- Gravante G, et al: Nanocrystalline silver: uma revisão sistemática de ensaios aleatórios realizados em doentes queimados e uma avaliação baseada em provas de potenciais vantagens em relação a formulações de prata mais antigas. Ann Plast Surg 2009; 63: 201.
- Woodmansey EJ, Roberts CD: Uso apropriado de pensos contendo prata nanocristalina para apoiar a gestão antimicrobiana em feridas. Int Wound J 2018; 15(6): 1025-1032.
- Norman G, et al: Antisépticos para queimaduras. Cochrane Database Syst Rev 2017 Jul 12;7(7): CD011821
- Nadworny et al.: Actividade anti-inflamatória de soluções nanocristalinas derivadas da prata em dermatite de contacto porcina. J Inflamm (Lond) 2010; 7: 13.
- SAfW: Compêndio de Feridas da Sociedade Suíça de Gestão de Feridas 2012.
- Ayello EA, et al: Consenso internacional. Uso apropriado de pensos de prata em feridas. Um consenso de grupo de trabalho de peritos. Feridas em 2012; 1-24.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(4): 36-38
