O paciente no centro da gestão do tratamento

A esquizofrenia é uma das doenças mentais mais graves e é também relativamente comum. O objectivo terapêutico global no tratamento da esquizofrenia deve ser manter ou restaurar a funcionalidade e a qualidade de vida diárias. O pré-requisito para tal é um controlo suficiente dos sintomas e uma boa prevenção das recaídas.

A esquizofrenia é uma das doenças mentais mais graves e é relativamente comum, com uma prevalência de cerca de 1% da população global [1]. A taxa de incidência média anual é de cerca de 15 novos casos por 100.000 pessoas [2]. A probabilidade de desenvolver esquizofrenia ao longo da vida é de cerca de 0,6-1% na população em geral. Para além das queixas relacionadas com os sintomas, leva a uma deterioração significativa da função ocupacional e psicossocial e, portanto, da qualidade de vida. De acordo com a OMS, é uma das dez principais razões para os “anos de vida afectados pela deficiência” [1]. Em pouco menos de um quarto dos pacientes, após um tratamento bem sucedido, resta apenas um episódio psicótico nas suas vidas e a sua saúde mental pode ser totalmente restaurada. No entanto, não é este o caso para mais de 75% das pessoas afectadas [1]. Após fases de remissão (quase) completa, pode sofrer recaídas repetidas – por vezes com sintomas residuais consideráveis com deficiências cognitivas e sociais (Fig. 1) . Estes sintomas tornam a atividade profissional limitada ou completamente impossível para cerca de 70% dos doentes [1]. Ao mesmo tempo, as psicoses esquizofrénicas causam custos consideráveis para a economia nacional. Na Alemanha, estima-se que cerca de 2-4% dos custos totais dos serviços de saúde são gastos em doentes esquizofrénicos. Na Suíça, é provável que os números sejam semelhantes.

O desenvolvimento de antipsicóticos com um perfil de eficácia/efeito lateral favorável foi o primeiro pré-requisito para uma gestão eficaz do tratamento. Isto deve ser adaptado à fase respectiva da doença, bem como às necessidades e desejos respectivos das pessoas afectadas [3]. O objectivo primordial da terapia é agora manter a funcionalidade e a qualidade de vida diárias. Já em 2011, uma revisão resumiu que os novos antipsicóticos devem, de preferência, ter um perfil farmacodinâmico “equilibrado” que responda à necessidade de eficácia sem comprometer o bem-estar psiquiátrico ou físico. Além disso, devem incluir um perfil farmacocinético seguro, rápido e favorável, ter uma janela terapêutica definível e estar disponíveis em diferentes formulações [4]. Em comparação com os agentes anteriormente disponíveis, deveriam idealmente mostrar pelo menos uma eficácia semelhante para sintomas positivos, agitação e agressão, e uma melhor eficácia para sintomas negativos ou cognitivos, prevenção de recaídas, condições resistentes ao tratamento e problemas relacionados, tais como depressão, ansiedade e uso indevido de substâncias (Tab. 1). Uma melhor tolerabilidade e aceitação subjectiva pelos pacientes são também importantes para promover a adesão e continuação do tratamento.

Parâmetros de resultados relatados pelo paciente

Desde então, o aspecto dos resultados relacionados com os pacientes (PROs) tem vindo cada vez mais a centrar-se nas considerações de um planeamento terapêutico centrado no paciente e optimizado. O mero controlo dos sintomas já não é suficiente hoje em dia. Porque isto não é sinónimo de saúde, bem-estar e qualidade de vida. Pelo contrário, a qualidade de vida deve ser tida mais em conta na avaliação do sucesso da terapia [5]. No entanto, isto requer fundamentalmente uma adesão adequada a fim de se poder alcançar os efeitos correspondentes. A relação médico-paciente é importante aqui, com boa comunicação e tomada de decisões partilhada. Os critérios de objectivos de um tratamento centrado no doente incluem resultados funcionais, recuperação funcional, recuperação subjectiva e qualidade de vida (Fig. 2) .

O resultado funcional baseia-se geralmente num nível de funcionamento (psico-)social. Os défices incluem problemas com a gestão de papéis sociais, participação na comunidade, lidar com a vida diária, ocupação e gestão doméstica, medicação regular e autocuidado básico [6]. No curso a longo prazo, atribui-se grande significado às deficiências neurocognitivas em particular. A recuperação, definida como remissão sintomática e funcional, bem como a melhor qualidade de vida possível, é atualmente o objetivo terapêutico das orientações. Isto requer uma melhoria multidimensional e uma estabilização da doença. Até agora, apenas um em cada sete pacientes consegue a recuperação ao longo de pelo menos dois anos [7,8].

Do controlo dos sintomas à profilaxia da recidiva

O que é que isto significa para a gestão do tratamento na prática? Existe um consenso internacional de que o risco de recorrência só pode ser reduzido de forma sustentável através de uma combinação de medidas medicinais, psicoterapêuticas e psicossociais [5]. Para uma profilaxia eficaz da recidiva, deve ser encontrado o nível ideal de protecção antipsicótica com o menor número possível de eventos adversos para cada paciente. Mas encontrar a intervenção farmacológica apropriada nem sempre é fácil. Isto porque quase não existem diferenças entre os antipsicóticos individuais no que diz respeito à sua eficácia nos sintomas positivos e negativos. Sempre desde que sejam tomadas regularmente.

Uma revisão sistemática examinou 32 antipsicóticos orais para o tratamento agudo de adultos esquizofrénicos [9]. Foi identificado um total de 54 417 estudos e, por fim, foram incluídos na análise 402 estudos com dados de 53 463 participantes. As estimativas do tamanho do efeito individual indicaram que todos os antipsicóticos reduziram os sintomas globais mais do que placebo (não significativo para seis medicamentos), com tamanhos médios de efeito que variam de -0,89 a -0,03 (mediana -0,42). Também se pôde concluir que as diferenças entre a maioria das drogas não eram significativas. Em termos de eficácia e segurança, muitos antipsicóticos mais antigos, que permitem poucas comparações directas, também tiveram um bom desempenho em comparação com as preparações mais recentes. No conjunto, os investigadores concluem que existem algumas diferenças de eficácia entre os antipsicóticos, mas estas são de natureza mais gradual. As diferenças nos efeitos secundários, por outro lado, são mais óbvias.

No entanto, o facto de estudos mais antigos poderem ter ficado por publicar devido a resultados negativos não é ocultado. Isto torna uma comparação objectiva muito mais difícil. Limitações semelhantes são abordadas por outra meta-análise no que diz respeito à resposta placebo [10]. Isto deve-se ao facto de ter provado ser o mais forte preditor único de tamanho de efeito em análises anteriores. Demonstrou-se agora ser atenuado por uma série de factores de concepção e relacionados com os pacientes. Nas análises univariáveis, o ano de publicação mais recente, a maior dimensão do estudo, o maior número de locais de estudo, a utilização da escala PANSS em vez da escala BPRS para medir a resposta, períodos de wash-out mais curtos, menor duração do estudo, menor idade média e menor duração da doença foram associados a uma maior resposta ao placebo. Numa análise multivariável, apenas o número de participantes no estudo e a idade média dos participantes teve influência na resposta ao placebo. Em última análise, mostra que avaliar a eficácia diferencial dos antipsicóticos é muito difícil na ausência de estudos frente a frente.

Critério de decisão Efeitos secundários

Contudo, o espectro dos efeitos secundários é particularmente relevante para uma boa adesão. Isto porque nos doentes esquizofrénicos, os acontecimentos adversos estão estreitamente associados à não aderência de medicamentos. A prevenção, detecção e gestão eficaz dos efeitos secundários relacionados com a medicação são, portanto, importantes para maximizar a adesão ao tratamento e reduzir a utilização de recursos de cuidados de saúde na esquizofrenia. Os efeitos sedativos e o aumento de peso foram considerados relevantes para o doente e uma razão frequente para a interrupção da terapêutica [11]. Enquanto que alguns sedimentos no cenário agudo podem ser considerados benéficos pela equipa de tratamento. No entanto, isto deve ser conseguido através de uma adição temporária de substâncias sedantes, tais como benzodiazepinas. A longo prazo, a utilização de antipsicóticos com efeito sedante impede a realização dos objectivos terapêuticos primordiais de funcionalidade e qualidade de vida.

A fim de implementar a gestão óptima do tratamento para o paciente individual, é por conseguinte extremamente relevante conhecer as características e, sobretudo, o perfil de efeito secundário das opções farmacológicas disponíveis [12–15]. Estes podem então ser adaptados às preferências da pessoa em questão e podem ser evitados acontecimentos indesejados. Desta forma, não só a adesão, mas também a aliança terapêutica é reforçada.

Antipsicóticos no banco de ensaio

Desde a descoberta da clorpromazina em 1952, os antipsicóticos de primeira geração (FGAs) revolucionaram os cuidados psiquiátricos, facilitando a alta hospitalar e permitindo que um grande número de pacientes com doenças mentais graves fossem tratados na comunidade. Os antipsicóticos de segunda geração (SGAs) iniciaram uma mudança gradual do tratamento paternalista dos sintomas de IMC para uma abordagem centrada no doente que se concentra nos objectivos que são importantes para os doentes – funcionamento psicossocial, qualidade de vida e recuperação. Há provas de que as SGAs têm um melhor perfil de segurança e tolerabilidade em comparação com as FGAs. A incidência de efeitos secundários extrapiramidais relacionados com o tratamento é menor, e o comprometimento da função cognitiva e os sintomas negativos relacionados com o tratamento ocorrem com menos frequência. Contudo, o tratamento com SGAs está associado a uma variedade de efeitos adversos, dos quais o aumento de peso relacionado com o tratamento e as anomalias metabólicas são particularmente preocupantes [12]. Aqui, a mudança para antipsicóticos com baixo risco de ganho de peso pode ser promissora. A suplementação com medicamentos para perda de peso, tais como metformina ou GLP1-RA, pode também revelar-se uma estratégia eficaz [15]. No que diz respeito aos efeitos secundários metabólicos, existem também diferenças claras, tendo a olanzapina e a clozapina os piores perfis e o aripiprazol, brexpiprazol, cariprazina, lurasidona e ziprasidona os perfis mais favoráveis. O aumento do peso base, sexo masculino e etnia não branca são preditores de susceptibilidade a alterações metabólicas induzidas por antipsicóticos .

Conclusão

As hipóteses de manter ou restaurar a funcionalidade diária e a qualidade de vida em doentes esquizofrénicos aumentaram significativamente. Os antipsicóticos de segunda geração apontam o caminho e oferecem as possibilidades de um planeamento terapêutico centrado no paciente e optimizado.

Mensagens para levar para casa

• O objectivo terapêutico global no tratamento da esquizofrenia deve ser manter ou restaurar a funcionalidade e a qualidade de vida diárias.
• O pré-requisito para tal é um controlo suficiente dos sintomas e uma boa prevenção das recaídas.
• Os antipsicóticos individuais diferem menos em termos da sua eficácia nos sintomas positivos e negativos, mas diferem nos seus perfis de efeitos secundários.
• Uma gestão eficaz do tratamento requer uma boa adesão. Isto baseia-se na tomada de decisões partilhada e na prevenção de acontecimentos adversos relevantes para os pacientes.
• Os principais efeitos secundários para a interrupção da terapêutica são
  efeito sedativo, bem como aumento de peso.
• O conhecimento das respectivas características das opções disponíveis ajuda a reforçar a aderência e, portanto, também a aliança terapêutica.

Literatura:

1. www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/Schizophrenie.pdf?__blob=publicationFile (último acesso em 12.10.2023)
2. Rössler W: Epidemiologia da esquizofrenia. Fórum Médico Suíço; 2011: 11(48): 885-888.
3. S3 Guideline Schizophrenia; Disponível em: www.dgppn.de/
   _Resources/Persistent/88074695aeb16cfa00f4ac2d7174cd068d0658be/038-009l_S3_Schizophrenia_2019-03 .pdf (último acesso em 12.10.2023).
4. Correll CU: O que procuramos em New Antipsychotics? J Clin Psychiatry 2011; 72: 9-13.
5. Wietfeld R, Pechler S, Janetzky W, Leopold K: O sucesso terapêutico na esquizofrenia – é necessária uma mudança de perspectiva? Um documento de discussão. Psicofarmacoterapia 2019; 26: 185-191.
6. Harvey PD, Velligan DI, Bellack AS: Medidas baseadas no desempenho de competências funcionais: utilidade em estudos de tratamento clínico. Schizophr Bull 2007; 33: 1138-1148.
7. Jaaskelainen E, Juola P, Hirvonen N, et al: Uma revisão sistemática e meta-análise da recuperação na esquizofrenia. Schizophr Bull 2013; 39: 1296-1306.
8. Kohl S, Kuhn J, Wiedemann K: Justificação e objectivos da terapia medicamentosa para a esquizofrenia. Psicofarmacoterapia 2014; 21: 85-95.
9. Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al: Eficácia comparativa e tolerabilidade de 32 antipsicóticos orais para o tratamento agudo de adultos com esquizofrenia multiepisódica: uma revisão sistemática e meta-análise de rede. Lancet 2019; 394: 939-951.
10. Leucht S, Chaimani A, Leucht C, et al: 60 anos de ensaios com medicamentos antipsicóticos controlados por placebo na esquizofrenia aguda: Meta-regressão dos preditores de resposta a placebo. Schizophrenia Research 2018; 201: 315-323.
11. DiBonaventura M, Gabriel S, Dupclay L, et al: A patient perspective of the impact of medication side effects on adherence: results of a crosssectional national survey of patients with schizophrenia. BMC Psiquiatria 2012; 12: 20.
12. Solmi M, Murru A, Pacchiarotti I, et al: Safety, tolerability, and risks associated with first- and secondd-generation antipsychotics: a state-of-the-art clinical review. Terapêutica e Gestão do Risco Clínico 2017; 13: 757-777.
13. Citrome L: Activando e Sedando os Efeitos Adversos dos Antipsicóticos de Segunda Geração no Tratamento da Esquizofrenia e da Grande Desordem Depressiva. J Clin Psychopharmacol 2017; 37: 138-147.
14. Pillinger T, McCutcheon RA, Vano L, et al: efeitos comparativos de 18 antipsicóticos sobre a função metabólica em pacientes com esquizofrenia, preditores de desregulação metabólica, e associação com psicopatologia: uma revisão sistemática e meta-análise de rede. Lancet Psychiatry 2020; 7: 64-77.
15. Marteene W, Winckel K, Hollingworth S, et al: Estratégias para combater o ganho de peso associado a antipsicóticos em doentes com esquizofrenia. Parecer de Perito sobre Segurança dos Medicamentos 2019; 18: 1149-1160.

InFo NEUROLOGy & PSYCHIATry 2023; 21(5): 6-9.