Várias novas orientações foram também apresentadas no Congresso do CES deste ano em Barcelona. Anexa é uma visão geral das recomendações das áreas de embolia pulmonar, revascularização miocárdica, cardiomiopatia hipertrófica, doença da aorta e cirurgia não-cardíaca.
(ag) Em Barcelona, o foco foi, por um lado, a gestão da embolia pulmonar. Esta condição está associada a elevadas taxas de mortalidade e morbilidade (15% dos pacientes com embolia pulmonar morrem no primeiro mês, 30% têm uma recidiva nos próximos dez anos). A actualização da directriz baseia-se em novas provas importantes e contém três alterações relevantes.
Primeiro, o uso de trombolíticos em pacientes com embolia pulmonar normotensiva é abordado utilizando dados recentes de resultados de ensaios clínicos.
Em segundo lugar, a estratificação de risco dos pacientes com embolia pulmonar é enfatizada. Isto é crucial para uma abordagem ao tratamento centrada no doente. As directrizes contêm uma definição mais clara de doentes de risco intermédio como parte desta abordagem selectiva. Na actualização, a classificação da gravidade da embolia pulmonar foi renovada. Tem em conta tanto o risco associado à embolia pulmonar como o estado clínico e comorbidade do paciente. Pela primeira vez, existem também recomendações terapêuticas adaptadas ao risco com base nesta classificação.
Para doentes em risco intermédio, as novas directrizes não recomendam a trombólise sistémica de rotina como terapia inicial, uma vez que estudos recentes demonstraram que a fibrinólise pode ser retida com relativa segurança sob anticoagulação inicial contínua, desde que não ocorra nenhuma descompensação hemodinâmica.
Em terceiro lugar, as Directrizes expandem a secção sobre novos anticoagulantes orais tanto no cenário agudo como a longo prazo – isto devido a numerosos novos estudos dos últimos anos. A experiência com os novos anticoagulantes orais nas fases aguda, a longo prazo e de manutenção ainda é limitada, mas actualmente podem ser considerados seguros e eficazes como uma classe de medicamentos em todas estas fases da terapia. O desenvolvimento dos novos anticoagulantes orais simplifica o tratamento agudo, em particular. De acordo com as novas directrizes, alguns pacientes seleccionados (dependendo do prognóstico e da gravidade) podem ser tratados como pacientes externos nesta fase.
Revascularização do miocárdio
A revascularização do miocárdio por meio de revascularização do miocárdio (RM) ou intervenção coronária percutânea (ICP) é um princípio terapêutico crucial em cardiologia. As orientações renovadas ESC e EACTS fornecem uma visão geral de quem precisa de revascularização, que subgrupos precisam de revascularização e como (por exemplo, pacientes diabéticos ou com insuficiência renal), e que abordagem é recomendada para pacientes com doença arterial coronária estável (DAC) e síndrome coronária aguda (SCA). A actualização é baseada na versão anterior de 2010.
Nos doentes com CHD estáveis, a documentação da isquemia é crucial. A medição invasiva da reserva de fluxo fracionário intracoronário (FFR) permite avaliar a relevância hemodinâmica da estenose correspondente (recomendação classe 1 se não houver evidência não invasiva de isquemia). A revascularização das estenoses principais esquerdas, da ADA proximal (“artéria descendente anterior esquerda”) e das estenoses em doenças de 2 ou 3 vasos com função ventricular esquerda comprometida é recomendada por razões de prognóstico, desde que haja evidência específica de isquemia (por FFR ou não-invasivamente). A revascularização também é recomendada para as estenoses que causam uma área de isquemia de 10% ou mais do ventrículo esquerdo, ou que envolvem sintomas e isquemia que não podem ser resolvidos com terapia médica.
Com base nos dados a longo prazo da SYNTAX (um estudo que não mostrou diferenças de mortalidade entre a CRM e a ICP para a maioria dos subgrupos após cinco anos), há também alterações substanciais nas recomendações para o respectivo método de revascularização. Além disso, há provas crescentes sobre as novas endopróteses com efeito de droga. A ICP é agora considerada equivalente ao bypass para lesões para as quais a cirurgia era anteriormente recomendada (recomendação classe I para doença de 1 e 2 vasos com envolvimento de LAD proximal, estenose do caule principal esquerdo e doença de 3 vasos com uma pontuação SYNTAX de ≤22).
Cardiomiopatia Hipertrófica
Foram também apresentadas novas directrizes para o raro quadro clínico de cardiomiopatia hipertrófica (CMH), definida como um espessamento (≥15 mm) do ventrículo esquerdo, geralmente herdado de forma autossómica dominante. Em particular, enfatiza a abordagem multidisciplinar (imagiologia, genética, intervenções percutâneas e cirúrgicas, farmacologia).
É introduzida uma nova pontuação de risco contínuo para prever a morte cardíaca súbita (também disponível através de aplicação para smartphones). Em geral, o risco de morte cardíaca súbita em HCM não é tão elevado (5%/5 anos), mas pode variar muito (0-30%). A pontuação do risco baseia-se no espessamento máximo, diâmetro atrial esquerdo, gradiente máximo da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), história familiar, taquicardia ventricular, síncope inexplicada e idade. O risco de 5 anos de morte cardíaca súbita deve ser avaliado na primeira avaliação e depois de cada um a dois anos (bem como para alterações no estado clínico). A implantação do desfibrilador deve ser considerada com um risco de 5 anos ≥6% e uma esperança de vida de >1 ano.
tornar-se.
A terapia de primeira linha consiste em beta-bloqueadores não-vasodilatadores. As terapias de redução séptica para melhorar os sintomas são recomendadas em pacientes com um gradiente LVOT em repouso ou com um gradiente LVOT maximamente provocado de ≥50 mmHg na classe III-IV da NYHA, apesar da terapia medicamentosa maximamente tolerável.
Doenças da aorta
As novas directrizes para o diagnóstico e tratamento de doenças da aorta (por exemplo, dissecção da aorta, hematoma intramural, úlcera penetrante, aneurismas torácicos e abdominais, lesões traumáticas e lesões associadas a uma válvula aórtica bicúspide) cobrem todas as condições agudas e crónicas da aorta torácica e abdominal em adultos, preenchendo uma lacuna que existia anteriormente entre várias outras directrizes CES. Embora muitas doenças da aorta sejam assintomáticas, as síndromes agudas da aorta estão entre as condições clínicas mais perigosas. Como podem ser insidiosos no curso clínico, estão actualmente a ser desenvolvidos vários programas de rastreio. O diagnóstico diferencial entre a ACS e a dissecção da aorta também é um desafio. No entanto, o diagnóstico preciso utilizando técnicas de imagem é crucial para a terapia. A cirurgia é normalmente necessária, embora as terapias endovasculares estejam a tornar-se cada vez mais importantes. As abordagens híbridas também são frequentemente úteis.
As doenças genéticas e congénitas da aorta também são consideradas, uma vez que as medidas preventivas poderiam reduzir a probabilidade de eventos clínicos. doenças da aorta na população idosa são outro foco das Directrizes.
Operações não cardíacas
As operações durante as quais as doenças cardíacas são uma fonte potencial de complicações representam cerca de 30% dos 19 milhões de operações realizadas anualmente em toda a Europa. As novas directrizes ESC e ESA fornecem uma visão geral da avaliação e gestão cardiovascular em cirurgia não-cardíaca.
As complicações cardíacas podem ocorrer, por exemplo, em cardiopatias cardíacas documentadas ou assintomáticas, disfunção ventricular esquerda e doença cardíaca valvular se a cirurgia estiver associada a stress hemodinâmico e cardíaco prolongado.
As novas directrizes recomendam uma abordagem passo a passo na prática. Para além dos factores de risco clínico e dos resultados dos testes, a carga estimada da operação planeada também deve ser avaliada. É necessária uma avaliação individualizada do risco cardíaco para avaliar as possibilidades de intervenção coronária ou de início de terapêutica medicamentosa. Clarificar quais os pacientes que beneficiarão da avaliação cardíaca, revascularização coronária ou terapia cardiovascular pré-operatória. A revascularização coronária profiláctica pré-operatória em particular foi revista criticamente e raramente é indicada. Técnicas cirúrgicas e anestésicas específicas podem melhorar a condição perioperatória do paciente. Os ensaios aleatórios têm até à data carecido em grande parte de provas sobre cuidados cardíacos óptimos no ambiente cirúrgico, razão pela qual existe actualmente uma maior confiança nos dados do ambiente não cirúrgico.
Tal como a versão anterior de 2009, esta actualização está dividida em diferentes níveis: avaliação pré-operatória do risco, estratégias de redução do risco, gestão e monitorização perioperatória. Várias situações clínicas tais como insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, doença cardíaca valvular, arritmias, doença renal, doença cerebrovascular e pulmonar, bem como doença arterial oclusiva periférica e doença cardíaca congénita são discutidas individualmente.
Fonte: Congresso do CES, 30 de Agosto a 3 de Setembro de 2014, Barcelona
CARDIOVASC 2014; 13(5): 28-31
