O sistema certo para os tubos brônquicos infantis

Há essencialmente três sistemas diferentes disponíveis para inalação em crianças: Inaladores de dose calibrada, inaladores de pó seco e nebulizadores húmidos. Além disso, estão a chegar ao mercado novos desenvolvimentos de inaladores e sistemas com novas características.

Há essencialmente três sistemas diferentes disponíveis para inalação em crianças: Inaladores doseados (pMDI), inaladores de pó seco (DPI) e nebulizadores. Além disso, existem outros desenvolvimentos de inaladores, tais como o ^Autohaler® e o ^Respimat®, e estão a chegar ao mercado sistemas com novas características, incluindo inaladores com uma função de controlo. Cada sistema tem as suas vantagens e desvantagens, e a escolha do sistema de inalação deve ser feita primeiro de acordo com a idade (tab. 1) . Acima de tudo, o funcionamento do inalador e o tamanho da partícula gerada devem ser adequados à idade. Além disso, é claro que o diagnóstico, bem como parâmetros individuais, tais como o estado de saúde e as preferências do paciente, e o reembolso pelas companhias de seguros de saúde têm de ser levados em conta.

Como se mostra no Quadro 1, os pacientes mais jovens devem de preferência ser fornecidos com nebulizadores de jacto ou de membrana. Até aos 2 anos de idade, a chamada inalação de máscara é vantajosa, porque os bebés respiram principalmente pelo nariz e por isso não podem usar um nebulizador através da boca correctamente. No entanto, a máscara deve fechar 100% sobre a boca e o nariz do paciente, porque mesmo uma pequena fuga reduz drasticamente a quantidade de ingrediente activo inalado para quase zero [14]. Neste grupo etário, também é possível utilizar inaladores de dose calibrada com espaçadores, também com uma máscara, mas fazem exigências um pouco maiores à coordenação dos pacientes. Os sistemas de nebulizadores continuam a ser os mais fáceis de utilizar. Note-se, no entanto, que nesta idade a deposição brônquica obtida com estes sistemas não é superior a cerca de 5% da dose nominal [1,8].

A partir dos 3 anos de idade, os nebulizadores e inaladores doseados com espaçadores também podem ser utilizados sem máscara. A inalação ocorre então directamente pela boca, o que é uma grande vantagem porque as partículas do ingrediente activo chegam directamente aos tubos bronquiais sem os desvios através do nariz. A inalação oral é cerca de dez vezes mais eficaz para a deposição brônquica do que a inalação com máscara. É importante – na medida do possível – inalar lenta e uniformemente (respiração em repouso; máximo. 30 l/min). Portanto, o pico de fluxo inspiratório (PIF) de alguns modelos de nebulizadores é limitado por um mecanismo de controlo automático.

A partir da idade escolar, os inaladores de pó seco também podem ser utilizados. São pequenos e particularmente fáceis de manusear. Não é necessário coordenar o desencadeamento da explosão e inalação do spray, uma vez que com eles a desaglomeração do ingrediente activo da molécula transportadora da lactose ocorre através do fluxo de inalação (PIF). Contudo, deve ser de pelo menos 30 l/min (melhor 60 l/min), e isto normalmente só é possível para crianças mais velhas.

Vantagens e desvantagens dos diferentes sistemas de inalação

Os nebulizadores são grandes e relativamente demorados a usar porque a dose aplicada por respiração é pequena. Dependendo do volume inalado, a inalação deve ser efectuada durante até dez minutos, não devendo o PIF exceder 30 l/min. A mistura de diferentes soluções inalatórias pode poupar tempo, mas é preciso ter cuidado. A compatibilidade das substâncias deve ser testada, caso contrário podem surgir incompatibilidades ou ineficácia das substâncias activas. Como a nossa investigação demonstra, certas incompatibilidades ocorrem quando se misturam algumas substâncias, o que, entre outras coisas, limita a eficácia [13]. Em contraste, não foram encontradas incompatibilidades para outras misturas, tais como Colistin ^CF® com solução hipertónica de NaCl (Tab. 2); estamos actualmente a testar a compatibilidade da solução salina hipertónica com outro antibiótico (aztreonam).

Além disso, fomos capazes de determinar através de extensas investigações in vitro que os nebulizadores de ar comprimido comercialmente disponíveis geram espectros de aerossóis muito diferentes e que a quantidade de aerossóis emitida é também apenas de uso limitado para a estimativa da dose. No entanto, um valor relativamente fiável para a selecção do dispositivo é a dose respirável pulmonar (RDDR), que é calculada a partir do espectro de partículas finas (FPF) e da dose de droga fornecida (DDR) [18]. No entanto, a grande vantagem dos nebulizadores é e continua a ser a sua facilidade de utilização (adequado para bebés e crianças pequenas, com máscara se necessário) bem como a possibilidade do terapeuta influenciar o espectro do aerossol através de diferentes placas deflectoras. Além disso, novos desenvolvimentos especiais dos sistemas de nebulização podem reduzir as desvantagens descritas [15].

Os inaladores doseados estão também a ser constantemente melhorados [17] e podem ser utilizados com sucesso com espaçadores em crianças a partir dos três anos de idade se o paciente conseguir produzir um PIF lento e estável de 15-60 l/min. Os espaçadores facilitam a coordenação da libertação e da inalação, o que é muitas vezes um ponto crítico para os doentes jovens. Em comparação com os nebulizadores, os inaladores doseados são práticos e pequenos e podem ser utilizados com muito menos tempo; também o tamanho das partículas de aerossol não varia tanto como com os nebulizadores. Entre os aerossóis doseados sem CFC e movidos a gás propulsor, os chamados aerossóis solução são particularmente recomendados para crianças. Produzem partículas de ingredientes activos mais pequenas, que encontram mais facilmente o seu caminho para os tubos bronquiais. A inalação da máscara com inaladores de dose calibrada pode ser feita até 2 anos de idade exactamente da mesma forma que com os nebulizadores, colocando uma máscara no espaçador. Para reduzir perdas de aerossol devido a forças electrostáticas, o espaçador deve ser pré-tratado com agente de descarga ou ter propriedades antiestáticas (Fig. 1).

Uma melhoria foi o ^Autohaler® (Fig. 2), um inalador em que o spray é accionado pela respiração. O ^Autohaler® também pode, portanto, ser utilizado sem espaçadores para crianças. Foi conseguido um avanço técnico com o ^Respimat® Soft Mist Inhaler (Fig. 3) . Como nebulizador de uma única substância, combina propriedades de um nebulizador e MDI: a nuvem de aerossol é desencadeada ao toque de um botão, como com outros MDIs, mas a coordenação para uma inalação calma e atempada é muito facilitada pela lenta e longa descarga da nuvem de aerossol (a 0,8 m/s acima de 1,5 s). Juntamente com a elevada proporção de partículas finas (<5 µm), isto melhora a deposição do ingrediente activo nos pulmões, para que a dose possa ser reduzida em comparação com outros dispositivos – com a mesma eficácia [3,5]. Com um espaçador e, se necessário, uma máscara, o ^Respimat® também pode ser utilizado com sucesso com crianças pequenas. Infelizmente, existem poucas aplicações possíveis em pediatria, uma vez que as substâncias disponíveis para o dispositivo inovador são quase apenas adequadas para a terapia da DPOC.

Os inaladores de pó seco também estão disponíveis em formato de bolso, mas só são adequados para crianças em idade escolar devido ao PIF elevado necessário de pelo menos 30 l/min (Tab. 1). Com os DPIs, a libertação e desaglomeração do fármaco só é desencadeada pelo fluxo de inalação; quanto mais alto for este, mais eficaz será a libertação. No entanto, este efeito positivo é contrariado pelo impacte; isto refere-se à deposição de partículas de substâncias activas nas vias respiratórias superiores; o impacte também aumenta com o aumento do fluxo respiratório, e este é o caso de todos os sistemas de inalação [7,9]. Em geral, os DPIs colocam baixas exigências à coordenação: ao contrário dos pMDIs, por exemplo, desencadear aqui demasiado cedo ou demasiado tarde não pode reduzir a quantidade de ingrediente activo inalado. De acordo com os últimos estudos, a queda de pressão durante a inspiração é decisiva para uma dose pulmonar suficiente: deve ser pelo menos 1 kPa (corresponde a 10 cm de coluna de água) [7]. Os doentes com intolerância à lactose têm frequentemente preocupações com as DPI, uma vez que o ingrediente activo está quase sempre ligado à lactose; no entanto, devido às doses baixas, não se esperam sintomas clínicos.

O diagnóstico correcto

Para além da idade, o diagnóstico também desempenha naturalmente um papel na selecção do sistema de inalação. Por exemplo, se as vias respiratórias superiores forem afectadas, tais como sinusite ou síndrome da garupa, um nebulizador húmido com um espectro de partículas ou técnica apropriada é o sistema de escolha, independentemente da idade do paciente. Modelos especiais (Figs. 6 e 7) podem ser utilizados para gerar o aerossol pulsante ou partículas suficientemente grandes de ingredientes activos necessários para uma terapia bem sucedida. Se, por outro lado, as vias respiratórias inferiores tiverem de ser tratadas, a manipulação do paciente e o fluxo inspiratório desempenham um papel importante na selecção do inalador (Fig. 4) . O tratamento específico do sistema de inalação deve ser bem treinado antes de se iniciar a terapia.

Tratamento do tracto respiratório inferior

A terapia inalatória é regularmente utilizada em crianças com doenças obstrutivas brônquicas do tracto respiratório inferior (por exemplo, asma, bronquite, discinesia ciliar, fibrose cística, pneumonia). Os sintomas clínicos típicos são sibilo ou tosse. Além disso, a obstrução bronquial alérgica e associada a infecções caracteriza-se essencialmente por três alterações patológicas das vias respiratórias: Hipersecreção, edema de mucosas e contracção do músculo liso brônquico. (Fig. 4). Antes de iniciar a terapia inalatória, o terapeuta deve ter a certeza do diagnóstico, em que diferentes diagnósticos diferenciais devem ser considerados de acordo com a idade do paciente. (Tab.3).

Os brônquios das crianças precisam de pequenas partículas

Para a terapia inalatória de crianças e adolescentes, deve ser tido em conta, entre outras coisas, que as suas vias respiratórias têm um diâmetro significativamente menor do que as dos adultos [10]. A inflamação, a formação de muco e a contracção do músculo liso brônquico podem causar um estreitamento ainda maior (Fig. 5), pelo que o tamanho das partículas do ingrediente activo geradas pelo inalador (o chamado espectro de partículas finas) desempenha um papel importante. Consequentemente, as crianças com doenças das vias respiratórias inferiores necessitam de um espectro de partículas finas com diâmetros particularmente pequenos. Se as partículas do ingrediente activo forem demasiado grandes, uma grande parte da dose já permanece na boca e garganta e pode então causar também efeitos secundários indesejados [2]. Em princípio, para as crianças, o maior número possível de partículas inaladas deve ter um diâmetro de ≤3 µm (para comparação: um glóbulo vermelho tem um diâmetro de 6-7 µm). Contudo, mesmo com um espectro de partículas adequado à idade, a quantidade de substância activa que atinge os pulmões durante a inalação aumenta com a idade, mas sem que a dose efectiva se altere em relação ao peso corporal [19]. Por conseguinte, é prescrita uma dose individual por kg de peso corporal significativamente mais elevada para crianças pequenas do que para adolescentes [20].

Tratamento das vias respiratórias superiores

Os bebés apresentam repetidamente tosse seca, rouquidão e estridor inspirador. Estes são sintomas típicos da síndrome da garupa. Estima-se que cerca de 5% das crianças entre os 3 e 36 meses de idade são afectadas todos os anos [4,6]. Para além da aplicação de esteróides sistémicos, o tratamento com adrenalina inalada (epinefrina) promete bons resultados [21], desde que seja escolhido o sistema de aplicação adequado. Isto porque, para a terapia das vias respiratórias superiores, os aerossóis podem ser significativamente maiores do que, por exemplo, para o tratamento inalatório da bronquite. Um espectro de partículas entre 7 e 9 µm é favorável aqui, de modo que, por exemplo, o PARI XLent® pode ser utilizado (Fig. 6). Estão também disponíveis sistemas especiais de inalação para outras doenças das vias respiratórias superiores (por exemplo, rinite, sinusite, laringite, faringite), por exemplo o PARI ^Sinus® para sinusite (Fig. 7).

Boa cooperação e técnica correcta = terapia de sucesso

Em geral, a cooperação e a adesão do paciente/família são os factores mais importantes para uma terapia inalatória bem sucedida [11]. Além disso, a técnica de inalação deve primeiro ser bem treinada e depois verificada regularmente [16], porque apenas cerca de um terço das crianças pode implementar o uso correcto dos sistemas de inalação após explicações orais apenas. Por exemplo, uma manobra de respiração calma e profunda é geralmente recomendada para inaladores de dose calibrada, enquanto que uma manobra de respiração vigorosa é necessária desde o início para inaladores de pó. Uma técnica de inalação incorrecta pode levar a que as drogas administradas não atinjam os pulmões mas sejam depositadas extratoracicamente por impacção; então, em qualquer caso, o efeito sistémico da dose da droga é demasiado pequeno para controlar as queixas e, por exemplo, no caso dos esteróides, pode haver efeitos secundários indesejáveis na boca e garganta.

Por conseguinte, não é recomendada a utilização simultânea de diferentes dispositivos inalatórios para manutenção e terapia de emergência, uma vez que os pacientes são muitas vezes incapazes de executar correctamente as manobras de inalação fundamentalmente diferentes dos dispositivos [12]. Assim, a falta de sucesso terapêutico é frequentemente devida a uma técnica de inalação incorrecta. Mas também a correcção do diagnóstico, o tipo de medicamento ou uma dosagem demasiado baixa têm de ser considerados. Se não houver melhoria após 4-8 semanas de tratamento, o paciente ou os pais devem primeiro ser questionados se a inalação está a ser usada regular e correctamente. Isto deve incluir uma demonstração de inalação e formação de acompanhamento, se necessário.

Mensagens Take-Home

A terapia inalatória pode ser utilizada com sucesso para doenças do tracto respiratório superior e inferior, pelo que os diagnósticos diferenciais apropriados à idade devem ser tidos em conta antes de se iniciar a terapia.
Uma técnica/manuseamento correcto e uma boa aderência do paciente são cruciais para o sucesso da terapia.
A selecção do sistema de inalação adequado é feita primeiro de acordo com a idade, depois o espectro de partículas finas do inalador e parâmetros individuais do paciente (incluindo estado de saúde, preferências) devem ser tidos em conta.
Os sistemas disponíveis são inaladores de dose calibrada, inaladores de pó seco e nebulizadores húmidos.
Idealmente, a manutenção e a terapia de emergência deveriam ser realizadas com sistemas de inalação semelhantes.
A inalação através do bocal é muito mais adequada para a terapia das vias respiratórias inferiores do que a inalação através da máscara.

Literatura:

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