Em contraste com o passado, outros objectivos de tratamento para além do controlo glicémico visam os dias de hoje. As actuais directrizes e recomendações consensuais das sociedades diabetológicas internacionais têm em conta os resultados de grandes estudos de resultados nos quais foi demonstrado um benefício cardiovascular adicional dos agonistas receptores de GLP-1 e dos inibidores de SGLT-2. O relatório de consenso ADA/EASD especificou critérios para a selecção de medicamentos.
Os pontos mais importantes do relatório de consenso da ADA (“American Diabetes Association”) e da EASD (“European Association for the Study of Diabetes”) foram apresentados pelo Prof. É importante avaliar os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 individualmente e traduzi-lo numa estratégia de tratamento com controlo rigoroso ou menos rigoroso da glicose.
Utilização de inibidores GLP-1-RA e SGLT-2 independentes do nível de HbA1c
Após o diagnóstico, os pacientes devem primeiro ser instruídos sobre a gestão do estilo de vida e recomenda-se a terapia de base com metformina se o objectivo individual de HbA1c não tiver sido alcançado apenas através da modificação do estilo de vida. Além disso, os inibidores SGLT-2 e os agonistas receptores GLP-1 (GLP-1-RA) devem ser utilizados devido aos benefícios cardiovasculares empiricamente comprovados destas classes de substâncias. Os diabéticos têm um risco acrescido de sequelas cardiovasculares, tais como ataques cardíacos e AVC, em comparação com pessoas sem esta doença metabólica. Os efeitos cardio e nefroprotectores dos inibidores GLP-1-RA e SGLT-2 abrem aqui novas perspectivas terapêuticas. Se diagnosticados precocemente, podem contribuir não só para estabilizar o metabolismo da glicose, mas também para a prevenção cardiovascular e renal.
Recomendações de consenso da EASD/ADA: Actualização sobre novas classes de substâncias
Os grandes estudos de parâmetros cardiovasculares da última década mostraram a importância especial dos representantes das classes de substâncias GLP-1-RA (liragliflozina, dulagliflozina, semagliflozina) e dos inibidores SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina). Estes resultados foram também incluídos no relatório de consenso actualizado de diabetologistas europeus e americanos (EASD/ADA) de 2020 [2]. Consequentemente, os pacientes com diabetes tipo 2 devem ser recomendados agonistas receptores de GLP-1 ou inibidores de SGLT-2 para redução do risco cardiovascular.
Entretanto, os inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA estão ancorados em várias directrizes internacionais como opções de tratamento com benefícios cardiovasculares e renais adicionais comprovados. A Sociedade Alemã de Diabetes acrescentou estas classes de substâncias como um dos cinco pilares da terapia da diabetes do tipo 2 (Fig. 1) [3].
Dulaglutide para a prevenção primária cardiovascular
No que diz respeito à selecção de medicamentos, o relatório de consenso ADA/EASD distingue-se da seguinte forma:
A GLP-1-RA é a primeira escolha para prevenir eventos cardiovasculares (MACE) quando um paciente diabético tem doença cardiovascular manifesta (após enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização) OU está em alto risco cardiovascular (idade ≥55 anos mais hipertrofia ventricular esquerda ou estenose arterial >50% em coronárias, carótidas e/ou artérias periféricas).
Em pacientes diabéticos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (HFrEF <45%), os inibidores SGLT-2 são recomendados principalmente porque esta classe de medicamentos tem a melhor evidência de prevenir hospitalizações por insuficiência cardíaca, MACE e morte cardiovascular.
Em caso de intolerância ou contra-indicação de um inibidor SGLT-2 ou função renal inadequada, os peritos aconselham a GLP-1-RA e vice-versa. Se o controlo glicémico for insuficiente, os dois grupos de substâncias podem ser combinados.
Congresso: Diabetologia sem fronteiras 2021
Literatura:
- Nauck M: documento de consenso ADA/EASD. Prof. Dr. Michael Nauck, Diabetologia sem fronteiras, 27.02.2021.
- Buse JB, et al.: 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. Um relatório de consenso da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020; 63(2): 221-228.
- Kellerer M: Directriz prática da Sociedade Alemã de Diabetes. Prof. Dr. med. Monika Kellerer, Diabetologie grenzenlos, 27.02.2021.
PRÁTICA DO GP 2021
