O tratamento da depressão unipolar com base em linhas-guia

Ainda assim, apenas cada segundo paciente responde adequadamente à terapia antidepressiva inicial. Isto apesar de uma vasta gama de terapias. O tratamento da depressão unipolar com base em guias pode levar a um aumento significativo das taxas de resposta e de remissão. As recomendações apresentadas no artigo baseiam-se nas recomendações de tratamento da Sociedade Suíça de Psiquiatria e Psicoterapia (SGPP), da Sociedade Suíça de Ansiedade e Depressão (SGAD) e da Sociedade Suíça de Psiquiatria Biológica (SGBP).

As perturbações afectivas estão entre as doenças mentais mais comuns e causam uma quantidade considerável de sofrimento individual, bem como custos económicos de saúde. A sua etiologia biopsicossocial, bem como os seus diferentes cursos, colocam grandes exigências aos médicos psiquiatras activos. Só para a depressão unipolar, a prevalência ao longo da vida é de cerca de 20% [1]. Apesar de uma vasta gama de opções de intervenção psicoterapêutica e psicofarmacológica, a eficácia global do tratamento da depressão continua a ser insatisfatória. Apenas cerca de metade de todos os doentes responde adequadamente à terapia antidepressiva inicial, e dependendo do estudo, a remissão completa não pode ser alcançada em até dois terços [2, 3]. O tratamento da depressão com base em guias tem como objectivo aumentar a eficácia terapêutica através da conjugação e selecção dos conhecimentos actuais. Estudos de controlo iniciais mostraram que o tratamento da depressão unipolar com base em orientações conduz, de facto, a um aumento significativo das taxas de resposta e de remissão [4–6]. As recomendações apresentadas abaixo baseiam-se nas recomendações de tratamento [7] desenvolvidas conjuntamente pela Sociedade Suíça de Psiquiatria e Psicoterapia (SGPP), a Sociedade Suíça de Ansiedade e Depressão (SGAD) e a Sociedade Suíça de Psiquiatria Biológica (SGBP). Baseiam-se na orientação internacional da Federação Mundial de Sociedades de Psiquiatria Biológica (WFSB) [8, 9] e na orientação S3/orientação nacional de cuidados de saúde da Sociedade Alemã de Psiquiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN 2009).

O tratamento agudo de episódios depressivos

Cada intervenção terapêutica deve ser precedida por uma avaliação diagnóstica detalhada. O episódio depressivo é definido em termos da sua gravidade de acordo com os critérios da Classificação Internacional de Doenças (CID-10, OMS 1992). A presença de outros episódios depressivos ou maníacos na história médica também deve ser verificada. Outras doenças mentais ou somáticas devem ser registadas ou excluídas. Deve ser dada especial atenção a possíveis factores depressiogénicos, tais como stress psicossocial, medicação ou dependência. Após o diagnóstico, deve ser elaborado um plano de tratamento em conjunto com o doente. Isto deve ter em conta a gravidade do episódio actual, o curso da doença, a natureza e o sucesso das terapias anteriores e as preferências do doente. A estreita cooperação entre o psiquiatra e o clínico geral ou médicos de outras disciplinas é de grande importância, especialmente em casos de resistência terapêutica, cursos complexos, suicídio e comorbidades. O tratamento moderno da depressão psiquiátrica segue a pretensão de ter em conta as condições médicas e psicológicas específicas do paciente individual, de as compreender melhor, incluindo o contexto social e, assim, de assegurar a melhor terapia possível. O objectivo do tratamento é a remissão completa dos sintomas.

Métodos de tratamento de acordo com a gravidade

No caso de um episódio depressivo ligeiro, o apoio de espera activa pode ser suficiente. No entanto, os sintomas devem ser verificados novamente no prazo de duas semanas. A psicoterapia ou farmacoterapia pode ser considerada aqui se os sintomas persistirem ou se o paciente o desejar explicitamente. Em qualquer caso, o paciente deve ser informado sobre os sintomas, curso e tratamento da depressão no âmbito da psicoeducação. Para episódios depressivos moderados, deve ser dado tratamento psicoterapêutico ou farmacológico ou uma combinação destes. Em depressão aguda grave, a psicoterapia e a farmacoterapia devem ser combinadas. Em pacientes ambulatoriais com episódios depressivos moderados a graves, a psicoterapia deve ser oferecida em pé de igualdade com a farmacoterapia, se o objectivo for a monoterapia. As metanálises demonstraram que a combinação de psicoterapia e farmacoterapia é mais eficaz do que as respectivas formas de terapia por si só [10, 11].

Psicoterapia

Os procedimentos psicoterapêuticos mais bem avaliados para o tratamento da depressão aguda são a Terapia Cognitiva Comportamental (CBT) e a Psicoterapia Interpessoal (IPT). Ambos os métodos têm demonstrado, em meta-análises, funcionar bem e ser igualmente eficazes para a depressão ligeira a grave, com menor eficácia para os cursos crónicos [12, 13]. Para o tratamento específico da depressão crónica, o Sistema de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (CBASP) é adequado e tem sido avaliado em ensaios clínicos [14, 15]. Outros métodos clinicamente estabelecidos são a terapia sistémica, a psicologia profunda e a psicoterapia analítica, bem como a psicoterapia conversacional. Os estudos científicos que provam a eficácia destes métodos de psicoterapia são algo raros, razão pela qual as provas clínicas da sua eficácia não são aqui postas em causa.

Independentemente da orientação psicoterapêutica, o estabelecimento de uma relação terapêutica sustentável é considerado um dos mais importantes preditores de sucesso terapêutico. Ele está assim no centro do trabalho terapêutico [16]. Os objectivos gerais do tratamento da depressão psicoterapêutica são mostrados no Quadro 1. Os factores que provocam e mantêm a depressão devem ser identificados e – se possível – corrigidos. Efeitos como a culpa, vergonha, dor e raiva devem ser explorados, reflectidos e trabalhados em conjunto. Os familiares do paciente devem ser envolvidos no processo de tratamento e os recursos devem ser reforçados. A avaliação aberta e regular das tendências suicidas é particularmente importante.

Terapias somáticas

O tratamento com antidepressivos é considerado o padrão de medicação para a depressão, especialmente para episódios moderados ou graves. Além disso, outros métodos de terapia somática têm sido desenvolvidos nas últimas décadas. Aqui, a terapia electroconvulsiva (ECT) em particular, tornou-se estabelecida para o tratamento da depressão resistente ao tratamento.

Psicofarmacoterapia

Está disponível um grande número de medicamentos de vários grupos de substâncias para o tratamento farmacológico da depressão unipolar (Quadro 2). Os antidepressivos aprovados diferem pouco na sua potência antidepressiva [18]. O perfil geral de efeitos secundários e a tolerabilidade individual são, portanto, de importância decisiva para a selecção de uma preparação. Efeitos secundários tais como aumento do impulso ou sedação podem ser utilizados terapeuticamente. Os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs) são considerados a terapia de primeira escolha, principalmente devido ao seu efeito favorável/perfil de efeito secundário. Os efeitos secundários limitantes da aderência com estas preparações são (geralmente transitórios) disfunções sexuais e inquietação interior. Além disso, existem os mais recentes inibidores selectivos de recaptação de Serotonina-Norepinefrina (SNRI), um antidepressivo serotonérgico noradrenérgico/selectivo (NaSSA), um inibidor selectivo de recaptação de noradrenalina e dopamina (SNDRI), um inibidor de recaptação de serotonina com antagonismo do receptor de serotonina 2A, um agonista do receptor de melatonina 1/-2 e um antagonista de 5-HT-2C, bem como dois antidepressivos tetracíclicos e um inibidor reversível de monoamina oxidase (MAO-I). Medicamentos mais antigos, tais como o tranilcipromina não reversível MAO-I ou os antidepressivos tricíclicos (TCAs), são utilizados com menos frequência, ou como segunda escolha, ou para indicações especiais, devido aos seus perfis de efeitos secundários menos favoráveis.

Como antidepressivo herbal, a erva de São João é aprovada na Suíça para episódios depressivos leves a moderados. Uma melhoria inicial dos sintomas deve ocorrer no prazo de duas semanas se a dose for suficiente. Se não tiver sido alcançado um efeito antidepressivo suficiente após quatro semanas de tratamento e, se necessário, um aumento da dose, deve ser considerada a optimização do tratamento. Três estratégias básicas podem ser consideradas para este fim:

• Mudança para um antidepressivo de uma classe de substância diferente
• Combinação de dois antidepressivos de classes diferentes
• Aumento com outra substância.

A melhor evidência empírica é para o aumento com lítio, que é portanto considerado a primeira escolha quando um antidepressivo não funciona. Recentemente, também foi recomendado o aumento com um antipsicótico atípico. As hormonas da tiróide (T3>T4) também podem ser utilizadas para aumento [19]. Informação detalhada sobre os algoritmos de tratamento acima referidos pode ser encontrada em http://www.psychiatrie.ch/index-sgpp-de.php?frameset=36.

Terapia electroconvulsiva 

A terapia electroconvulsiva (ECT) é considerada um dos tratamentos antidepressivos mais eficazes disponíveis. O seu efeito foi demonstrado muitas vezes tanto para a depressão bipolar como unipolar e foi meta-analiticamente confirmado [20]. As vantagens do ECT são o seu rápido início de acção e a sua aplicabilidade em situações complicadas, por exemplo, gravidez. As indicações são a depressão psicótica e resistente à terapia (>2 tentativas infrutíferas de medicação) e tendências suicidas graves. O principal efeito secundário relatado é a perda temporária de memória [21]. Uma vez que o efeito da ECT se produz rapidamente, mas também se desgasta rapidamente, é necessária uma terapia de manutenção com ECT e/ou farmacoterapia (declaração da DGPPN sobre ECT: www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/stellungnahmen/2012/stn-2012-06-07-elektrokonvulsionstherapie.pdf).

A terapia convulsiva magnética (MST) foi desenvolvida como uma alternativa à ECT. A indução magnética em vez da eléctrica de espasmos deve resultar numa menor incidência de efeitos secundários cognitivos com uma eficácia antidepressiva comparável. No entanto, os dados disponíveis sobre esta forma de tratamento ainda não permitem fazer quaisquer recomendações [22].

Outras terapias somáticas

Um efeito antidepressivo rápido também pode ser alcançado através da privação total ou parcial do sono. Este procedimento é particularmente adequado para tratamentos hospitalares. Semelhante ao ECT, o efeito antidepressivo dura pouco tempo na maioria dos casos. Na presença de desordem depressiva sazonal, a terapia da luz é o tratamento de escolha. Quando se utiliza uma lâmpada de terapia adequada para este fim, o efeito corresponde ao do tratamento com SSRI.

Vários estudos demonstraram a eficácia antidepressiva de métodos de estimulação como a estimulação cerebral profunda (DBS), estimulação do nervo vago (VNS) e estimulação magnética transcraniana (TMS) [23]. Contudo, a situação dos dados para estes procedimentos é ainda demasiado incerta para se poder fazer recomendações definitivas.

Terapia de manutenção

Após a remissão, deve ser dada terapia de manutenção para prevenir a recorrência. Se a remissão tiver sido alcançada com um antidepressivo, o medicamento deve ser continuado na mesma dose durante um período de pelo menos quatro a nove meses. Os sintomas residuais também devem ser tratados proactivamente e adequadamente com medicação, uma vez que são preditores de um risco acrescido de recaída. Como os sintomas de descontinuação podem ser difíceis de distinguir de uma recaída, uma lenta afilação (pelo menos quatro semanas) do medicamento deve ter lugar após o fim do tratamento estabilizador da remissão.

Profilaxia de recaída

Após terapia de manutenção, deve ser dada profilaxia de recidiva a longo prazo se o paciente já tiver sofrido dois ou mais episódios depressivos com limitações funcionais significativas. Para este efeito, o antidepressivo deve ser tomado na dose de remissão durante um período de pelo menos dois anos. Na presença de suicídio grave e/ou persistente, o tratamento profiláctico de recorrência com lítio também deve ser considerado. Na presença de factores de risco pronunciados tais como comorbilidades ou stress psicossocial persistente e grave, a profilaxia de recorrência deve ser considerada >2 anos.

Novas abordagens no tratamento da depressão 

As taxas de resposta insatisfatórias às terapias antidepressivas levaram a um grande esforço científico para caracterizar biologicamente subgrupos de doentes com perturbações depressivas nas últimas décadas. Ao identificar os chamados biomarcadores, um tratamento mais específico e individual – uma terapia personalizada – deve ser alcançado desta forma. Para este fim, foram investigadas, em particular, alterações na imagem funcional dos pacientes deprimidos, bem como o eixo de stress hormonal e os seus correlatos genéticos. Embora tenha sido possível recolher resultados individuais que estabelecem tendências, eles (ainda) não encontraram uma entrada prática na clínica psiquiátrica. [24]. A investigação de novos alvos moleculares para o tratamento medicamentoso da depressão é outro foco da investigação actual. O mais promissor aqui parece ser a modulação do sistema de glutamato, por exemplo com o antagonista receptor N-metil-D-aspartate (NMDA) cetamina, e o eixo de stress. No entanto, os sistemas neurosteróides e GABA também estão actualmente a ser discutidos como alvos de novos antidepressivos. [25].

Literatura:

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