Numa entrevista com DERMATOLOGIE PRAXIS, Pract. Med. Daniel Fleisch, Dermatologisches Ambulatorium Triemli, sobre a etiologia e as numerosas possibilidades de como as verrugas podem ser tratadas. Fornece informação sobre quando é indicada uma terapia para verrugas vulgares e entra em detalhes sobre os procedimentos de destruição de tecidos, mas também sobre as abordagens imunomoduladoras e antivirais. Por último, fala do problema da recorrência e da rara apresentação da verrucose generalizada.
Sr. Fleisch, os vírus do papiloma humano são cruciais para a etiologia, que medidas comportamentais aconselha aos pacientes a tomar para evitar infecções de contacto?
Pract. med. Carne: No passado, visitar instalações públicas (piscinas e piscinas cobertas, saunas, duches comunitários, etc.) era considerado um factor de risco para a aquisição de verrugas. Uma publicação recente coloca este caminho de transmissão em perspectiva e provou que os membros da família com verrugas são o factor de risco mais importante, à frente dos colegas de escola com verrugas.
Ambas as vias de transmissão têm uma prioridade muito maior do que quaisquer outros factores ambientais. Por conseguinte, os autores recomendam que seja dada mais atenção à transmissão de HPV através de membros da família ou colegas de escola e que, por exemplo, sejam cobertas as verrugas existentes nos membros da família.
As verrugas causadas por uma infecção viral são, em princípio, auto-limitadas. No entanto, há um número extraordinário de maneiras pelas quais podem ser feitas desaparecer: Quando é que a terapia é de todo indicada?
As verrugas vulgares são uma infecção viral benigna que não precisa de ser tratada per se e devido à alta taxa de cura espontânea. O tratamento é especialmente indicado se as verrugas causarem dor ou deficiência funcional. A indicação de terapia em doentes imunossuprimidos deve ser generosa.
Muitas vezes, as pessoas afectadas vão ao médico por causa da deficiência estética. Ou os pais vêm à consulta com os seus filhos que sofrem de verrugas porque temem uma propagação da infecção viral.
Relativamente à destruição de tecidos: Que tipo de intervenção física (crioterapia, curetagem, electrocoagulação, cirurgia, laser, terapia fotodinâmica) tem as melhores provas científicas de acordo com o estado actual?
A situação dos dados em relação às medidas terapêuticas actuais é geralmente insatisfatória. Há uma falta de bons ensaios controlados aleatorizados comparando a eficácia de diferentes tratamentos.
De todas as modalidades de fisioterapia, a crioterapia tem as melhores provas. Vários autores recomendam-na como terapia de segunda linha, imediatamente após a terapia local mais bem estudada, utilizando ácido salicílico. Com base na investigação, recomenda-se que a terapia com nitrogénio líquido seja “agressiva” para ser eficaz. De acordo com um estudo britânico, a terapia fotodinâmica também tem um elevado nível de provas. As provas de todos os outros métodos de fisioterapia são insuficientes. As excisões cirúrgicas devem ser constantemente evitadas, uma vez que o sucesso terapêutico é frequentemente frustrante e as cicatrizes são inevitáveis. A radioterapia, outrora utilizada com frequência, é hoje também considerada obsoleta no tratamento de verrugas.
Quais são as vantagens das terapias imunomoduladoras ou antivirais?
A utilização do medicamento imunomodulador Imiquimod é uma terapia alternativa que oferece a vantagem de um tratamento em grande parte indolor. Não é muito eficaz como terapia autónoma, mas no caso de verrugas periunguais, por exemplo, o uso de imiquimod em combinação com a ablação prévia por laser pode ser muito útil.
De acordo com a literatura, substâncias antivirais como o interferão ou o cidofovir são utilizadas em casos excepcionais para verrugas resistentes à terapia. Ambas as substâncias, especialmente o cidofovir, estão associadas a elevados custos terapêuticos.
Houve desenvolvimentos promissores no campo da destruição química de verrugas (queratolíticos, citostáticos, substâncias corrosivas) nos últimos anos?
Existem inúmeros remédios contra verrugas no mercado que podem ser aplicados pelo próprio paciente. Além disso, os novos produtos contêm frequentemente os mesmos ou similares ingredientes, na sua maioria cáusticos, que não mostram qualquer efeito notável em comparação com os tópicos anteriores.
O que há a dizer sobre o problema da recorrência dos diferentes métodos?
As recidivas são geralmente extremamente frequentes, independentemente da terapia utilizada. Os pacientes suspendem frequentemente o tratamento demasiado cedo na crença de uma suposta cura, que é muitas vezes mal interpretada como “resistência terapêutica” e resulta num encaminhamento para o dermatologista. Os pacientes devem, portanto, ser instruídos a utilizar a terapia durante um tempo suficientemente longo, fiel ao lema “melhor uma vez demasiado do que uma vez demasiado pouco”.
A verrucose generalizada é particularmente angustiante para a pessoa afectada. Que formas de terapia são recomendadas aqui?
No passado, a verrucose generalizada era utilizada como sinónimo de epidermodisplasia verruciformis Lewandowsky-Lutz. Actualmente é considerada uma entidade separada e representa uma forma de verrucose generalizada. Além disso, distinguem-se outras doenças genéticas ou imunodeficientes, que podem resultar numa infecção difusa por HPV. Exemplos incluem pacientes com leucemia linfocítica crónica, pacientes com VIH, receptores de transplantes, síndrome de hiper IgE e síndrome de Wiskott-Aldrich.
Terapêuticamente, o tratamento é difícil por razões compreensíveis. Considerando a generalização das verrugas, as terapias tópicas não são muito práticas. De acordo com uma revisão recente, o foco está nas terapias imunomoduladoras. Para além do tratamento, tais pacientes devem ser submetidos a um rastreio regular da neoplasia cutânea devido ao potencial oncogénico dos tipos “de alto risco” de HPV (especialmente em receptores de transplante e epidermodisplasia verruciformis).
Entrevista: Andreas Grossmann
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(3): 38-39
