As queratoses actínicas ou solares são carcinomas de células escamosas da pele in situ e estão entre as dermatoses mais comuns na prática diária. Por um lado, o paciente deve ser informado sobre o significado dos seus danos crónicos à luz na pele, o início da carcinogénese, os exames de controlo provavelmente ao longo da vida e os tratamentos a serem efectuados por vezes mais ou menos. Por outro lado, podem ser oferecidos diferentes métodos, desde curtos e violentos até longos e moderados, desde auto-administrados até medicamente aplicados. Também pode ser necessário mudar de um método para outro ou combinar um com o outro. O artigo seguinte discute as muitas possibilidades.
Como o nome sugere, o sol, ou melhor, o A radiação UV é responsável pelo desenvolvimento de queratoses actínicas ou solares. A exposição crónica aos raios UV, em particular, leva a danos permanentes e maiores no DNA e genoma da pele, cuja consequência é então uma proliferação mais ou menos pronunciada de queratinócitos disqueratócitos transformados e ricos em mitose. Estima-se que 10% dos doentes afectados (alguns autores também falam de 15-20%) desenvolvem carcinomas escamosos invasivos de queratoses actínicas no curso seguinte não tratados. Com imunossupressão adicional de medicamentos, por exemplo, como resultado de um transplante de órgãos, o risco de carcinoma é de 30%.
Além disso, existe uma ligação entre o desenvolvimento de queratoses actínicas e do tipo de pele e a intensidade da exposição aos raios UV. Portanto, observam-se prevalências muito mais elevadas em regiões com elevada radiação UV e populações de pele clara. Nas nossas latitudes, as queratoses actínicas são encontradas em 11-25% das pessoas com mais de 40 anos, enquanto na Austrália a taxa é de 60%. Segundo um estudo recente de Hamburgo, a prevalência global é de 2,7%, com os homens ainda mais afectados a 3,9% do que as mulheres a 1,9%. Além disso, foi possível demonstrar que quanto mais velhos eram os pacientes, mais frequentemente ocorriam queratoses actínicas.
Descobertas clínicas
As queratoses actínicas apresentam-se sob a forma de pele rugosa avermelhada ou castanho-avermelhada, máculas escamosas, pápulas ou placas, especialmente nas áreas de pele expostas aos raios UV, tais como o capílio, hélice auricular, nariz, antebraços ou costas das mãos (Fig.1) .
Raramente ocorrem lesões individuais; pelo contrário, uma região inteira é afectada, razão pela qual se fala então de cancro de campo. Os diagnósticos diferenciais estão listados no Quadro 1.
Diagnósticos
O diagnóstico é geralmente feito com base no quadro ou sintomas clínicos típicos. da palpação rudimentar característica. Em caso de dúvida, porém, e especialmente no caso de queratoses actínicas hipertróficas para as diferenciar do carcinoma escamoso das células escamosas, é necessária uma biopsia. Interessantes neste contexto são dois estudos de 2011, um dos quais mostrou que a ternura é uma discriminação significativa para a presença de carcinoma espinocelular. O outro estudo centrou-se nos critérios de discriminação dermatoscópica. Constatou-se que as queratoses actínicas apresentam principalmente um pseudonetwork vermelho e escamas ligeiramente amarelo-acastanhadas, enquanto que os carcinomas invasivos apresentam espigões capilares e vasos irregulares, folículos capilares targoides, massas centrais de queratina e ulcerações.
Terapia
Estão actualmente disponíveis várias opções de tratamento (Quadro 2) .
E de poucos em poucos anos, são acrescentadas novas opções de tratamento. Uma comparação de diferentes abordagens terapêuticas é mostrada, por exemplo, no quadro3. As numerosas opções de tratamento podem sugerir que a última panaceia ainda não foi obviamente encontrada. Mas é provavelmente menos devido ao remédio do que à natureza da doença, que, como mencionado no início, se baseia em danos permanentes de ADN na pele. O princípio básico do tratamento baseia-se na destruição das áreas afectadas e subsequente reepitelização.
Crioterapia: A crioterapia com nitrogénio líquido (-195°C) é o procedimento de tratamento fisicamente destrutivo mais comum no tratamento de ceratoses actínicas na vida quotidiana. A frequência, duração, intensidade e temperatura específica na área de tratamento não estão infelizmente normalizadas, o que se reflecte nos estudos como o sucesso do tratamento entre 67 e 99% e taxas de recorrência entre 1,2 e 12% no primeiro ano. O método é barato, requer pouco tempo e é bem tolerado pelo paciente sem anestesia local. O comprimento do congelamento está correlacionado com a eficácia, mas também com possíveis efeitos secundários (hipo/hiperpigmentação, cicatrizes).
Terapia fotodinâmica: A terapia fotodinâmica (PDT) baseia-se na destruição selectiva de células tumorais da pele na epiderme e derme utilizando uma substância fotossensibilizante (ácido 5-aminolevulínico , metil-5-amino-4-oxopentanoato [MAL, Metvix®]) e irradiação com luz vermelha de alta energia. As taxas de cura situam-se entre 70 e 90% e os resultados cosméticos são predominantemente classificados como “excelentes” ou “bons” nos estudos. No entanto, o tempo necessário (deve haver três horas entre a aplicação da nata e a irradiação), dor e reacções locais mais fortes (eritema, edema, pústulas, erosões) são percebidos como desvantagens.
Para simplificar o procedimento de tratamento, foi recentemente disponibilizado um adesivo contendo ALA (Alacare®).
Uma nova variante do PDT convencional é o chamado PDT diurno, que pode ser realizado de finais de Abril a finais de Setembro. Após curetagem de crostas e hiperqueratoses e aplicação de protector solar SPF 20, MAL é aplicado às queratoses actínicas sem oclusão e o paciente é instruído a permanecer ao ar livre durante 90 a 120 minutos (dependendo da exposição solar) entre as 11h e as 16h após cerca de meia hora. Posteriormente, o MAL deve ser lavado. Um estudo dinamarquês mostrou taxas de cura entre 50 e 76%, sendo a dor significativamente menor ou inexistente com este tipo de PDT.
Tópico 5-fluorouracil (Efudix®): O 5-fluorouracil é um análogo de pirimidina que é incorporado no RNA e ADN como um antimetabolito e inibe assim a síntese deste ácido nucleico. Há também uma inibição da timidil-sintetase. 5-Fluorouracil 5% deve ser aplicado duas vezes por dia durante duas a quatro semanas, mas também são comuns outras variações de dosagem, por exemplo, de dois em dois dias durante três semanas até ao auto-tratamento pelo doente. Normalmente há reacções inflamatórias mais ou menos pronunciadas até à erosão, bolhas ou necroses, que podem eventualmente ser limitativas da terapia. Um estudo mostrou até 96% de cura clínica, mas esta foi apenas de 54% ao fim de doze meses.
A dosagem tópica baixa de 0,5% de fluorouracil em combinação com 10% de ácido salicílico (Actikerall®), aplicado uma vez por dia, mostra geralmente menos reacções inflamatórias da pele. Contudo, as curas completas só são vistas em 72-77% dos estudos.
Imiquimod (Aldara®): O Imiquimod é um agonista específico do TLR-7 e causa a libertação de várias citocinas (IFN-alfa, IL-1, IL-6, IL-12 e TNF-alfa), levando a um aumento da imunidade celular com propriedades antivirais e antitumorais. O creme é aplicado três vezes por semana durante quatro semanas. Nos estudos, são encontradas taxas de cura completas entre 54 e 69, parciais (>redução de 75%) entre 61 e 80%. Recidências após dois anos foram observadas em 20% dos doentes.
Diclofenaco em gel de ácido hialorónico (Solaraze®): O diclofenaco como inibidor de COX1 e COX2 abranda a proliferação e a neoangiogénese na carcinogénese e promove a apoptose. O gel é aplicado duas vezes por dia durante 60-90 dias. Foram encontradas taxas de resposta de 71-79, mas as curas completas foram apenas entre 17 e 50%. Reacções adversas (prurido, eritema, hip e paraestesia, reacções fotoalérgicas) são observadas significativamente menos do que com imiquimod ou 5-fluorouracil.
Mebutate de Ingenol (Picato®): O gel, que é derivado de um esporão e só pode ser aplicado topicamente numa área máxima de 25 cm2 durante três dias consecutivos, induz uma quebra do potencial da membrana das mitocôndrias com necrose celular consecutiva, que se manifesta clinicamente numa dermatite tóxica mais ou menos grave. Estudos demonstraram taxas de cura clínica completa entre 40 e 54,4% e remissões parciais até 83%.
Conceber um conceito de tratamento individual
A visão geral mostra que existe hoje uma variedade de opções e modalidades de tratamento na terapia da queratose actínica. Cada método oferece certas vantagens, mas também desvantagens. O objectivo deve ser, portanto, conceber um conceito de tratamento adaptado individualmente em conjunto com o paciente. Nem todos os pacientes respondem a uma terapia em particular, bem como a outra. Pelo contrário, um paciente pode apresentar dermatite tóxica grave como um efeito secundário e o outro não. A entrevista inicial tem uma função muito importante. Como dermatologista na prática, é portanto central estar familiarizado com todas as opções de tratamento para a queratose actínica.
Uwe Hauswirth, MD
Literatura:
- Directriz AWMF da Sociedade Alemã de Dermatologia: Ceratose actínica 2011.
- Kornek T, Augustin M.: Prevenção do cancro da pele. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11(4): 283-296.
- Cook BA, et al: A ternura é um preditor fiável para diferenciar os carcinomas de células escamosas das ceratoses actínicas? J Am Acad Dermatol 2011; 65: 211-212.
- Zalaudek I, et al: Dermatoscopia de queratose actínica facial, carcinoma intra-epidérmico e carcinoma espinocelular invasivo: Um modelo de progressão J Am Acad Dermatol 2011 (epub antes da impressão).
- Wiegell SR, et al: Fotodinâmica fotodinâmica mediada pela luz do dia de queratoses actínicas moderadas a espessas do rosto e couro cabeludo: um estudo multicêntrico randomizado. Br J Dermatol 2012; 166: 1327-1332.
- Krawtchenko N, et al: Um estudo randomizado de imiquimodvs tópicos de 5%. Tema 5-fluorouracil vs. criocirurgia em doentes imunocompetentes com queratoses actínicas: uma comparação de resultados clínicos e histológicos incluindo um ano de seguimento. Br J Dermatol 2007; 157: 34-40.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- As queratoses actínicas são um marcador dos danos solares crónicos e da carcinogénese da pele.
- O tratamento precoce das queratoses actínicas é indicado.
- Estão disponíveis várias opções de tratamento para ceratoses actínicas.
- A educação e um conceito de tratamento individual são fundamentais na terapia de ceratoses actínicas
UM RETENIR
- Les kératoses actiniques sont un marqueur d’une lésion solaire chronique et d’une cancérisation de la peau.
- Le traitement précoce des kératoses actiniques est recommandé.
- Il existe de nombreuses possibilités de traitement des kératoses actiniques.
- L’évaluation et un concept de traitement individuel sont fondamentaux dans le traitement des kératoses actiniques.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(3): 12-15
